腺癌，恶性Adenocarcinomas, malignant

核心定义

腺癌（恶性）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 腺体结构形成：癌细胞形成腺腔样结构或乳头状、筛状排列，可见黏液分泌或黏液湖。
   • 细胞异型性：核增大、深染，核质比增高，可见病理性核分裂象。
   • 浸润模式：
     • 原位腺癌（AIS）：癌细胞未突破基底膜，局限于肺泡腔内。
     • 微浸润性腺癌（MIA）：浸润灶≤3 mm，以贴壁样生长为主。
     • 浸润性腺癌（IAC）：突破基底膜，呈腺泡状、乳头状、实体型或微乳头状生长。

2. 免疫组化特征

   • 通用标记物：CK7、CK20（部分）、CEA阳性。
   • 肺腺癌特异性：TTF-1（甲状腺转录因子-1）、Napsin A强阳性。
   • 胃肠道来源：CDX2阳性（肠型腺癌）。
   • 乳腺/甲状腺转移：ER/PR（乳腺）、Tg/TTF-1（甲状腺）阳性。

3. 分子病理特征

   • 驱动基因突变：EGFR（常见于亚洲非吸烟患者）、ALK重排、ROS1融合、KRAS突变。
   • 免疫检查点：PD-L1表达与肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）相关，指导免疫治疗选择。
   • 预后标志物：EBER（EB病毒编码RNA）阳性提示预后差；错配修复缺陷（dMMR）与微卫星不稳定性（MSI-H）相关。

4. 鉴别诊断

   • 鳞状细胞癌：角蛋白（CK5/6）、p40阳性，细胞间桥明显。
   • 肉瘤样癌：梭形细胞成分，SMA、CD117表达。
   • 转移性腺癌：需结合原发灶标志物（如胃癌的CDX2、乳腺癌的ER）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO 2024分类：
     • 原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）。
     • 浸润性腺癌（IAC）：
     • 主要亚型：贴壁样、腺泡状、乳头状、实性/微乳头状。
     • 变异型：黏液型、肠型、淋巴上皮型。
     • 特殊类型：腺鳞癌、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）复合型。

2. 生物学行为

   • 低恶性潜能：AIS/MIA生长缓慢，预后极佳（5年生存率接近100%）。
   • 中高恶性：浸润性腺癌中，实性/微乳头状型侵袭性强，易转移（淋巴结、脑、骨）。
   • 高度恶性：未分化腺癌或伴神经内分泌分化者，预后极差。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度	分化等级	细胞异型性	核分裂象	预后
   高分化	轻度	少	良好
   中分化	中度	中等	中等
   低分化	显著	多	差
   未分化	极度	极多	极差

2. 分期

   • TNM分期（结合临床病理）：
     • T1-T4（肿瘤大小及浸润范围）。
     • N0-N3（淋巴结转移）。
     • M0-M1（远处转移）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 吸烟史、家族肿瘤史、慢性炎症（如胃炎与胃腺癌相关）。

2. 病理高危因素

   • 低分化、实性/微乳头状生长模式、脉管/神经侵犯。

3. 复发与转移风险

   • 脑、肝、骨为常见转移部位；实体型腺癌5年转移率高达40%-60%。

五、临床管理建议

• 多学科团队（病理科、胸外科、肿瘤科）评估，结合分子检测制定个体化方案。
• 早期病变（AIS/MIA）以手术切除为主；晚期需靶向治疗（EGFR/ALK抑制剂）或免疫治疗（PD-L1高表达）。

总结

腺癌（恶性）的病理分型、分子特征及分化程度是判断预后和指导治疗的核心依据。原位/微浸润性腺癌预后极佳，而低分化或特殊亚型（如实性/微乳头状）需警惕侵袭性进展。分子检测（如EGFR、PD-L1）对精准治疗至关重要。

参考文献

1. Travis WD, et al. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart (5th ed.). Lyon: IARC Press, 2024.
2. Rekhtman N, et al. PD-L1 Expression and Molecular Alterations in Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol, 2022.
3. Kris MG, et al. Molecular Profiling of Non-Small-Cell Lung Cancer for Clinical Decision Making. NEJM, 2023.