肝细胞癌，硬癌性Hepatocellular carcinoma, scirrhous

核心定义

肝细胞癌（硬癌性）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 纤维间质增生：肿瘤细胞巢被显著增生的致密纤维组织分隔，形成“硬化性”结构，导致肿瘤质地坚硬（“硬癌”名称由来）。
   • 肿瘤细胞形态：癌细胞呈中等分化或低分化，核异型性明显，可见核仁突出，细胞排列呈索状或巢状。
   • 血管侵犯：常伴肿瘤细胞侵入周围血管（门静脉、肝静脉），提示侵袭性行为。
   • 坏死区域：中心区域常出现凝固性坏死，周围被纤维组织包绕。

2. 免疫组化特征

   • 肝细胞标记物：Hep Par 1（+）、CK19（部分+）、GPC-3（+）、Arginase 1（+）。
   • 纤维间质标记物：CD34（血管内皮+）、SMA（肌成纤维细胞+）。
   • 与普通型HCC的区别：Ki-67增殖指数可能较低，但纤维化相关分子（如PDGF、TGF-β）表达显著上调。

3. 分子病理特征

   • 常见突变：TP53（30%-40%）、CTNNB1（20%-30%）、TERT启动子突变（60%）。
   • 分子亚型：多归类为“增殖型”（高侵袭性），与低分化、高甲胎蛋白（AFP）水平相关。
   • 微卫星不稳定性：部分病例显示微卫星稳定（MSS）表型，免疫检查点分子（如PD-L1）表达可能较高。

4. 鉴别诊断

   • 普通型肝细胞癌：纤维间质较少，细胞分化程度较高。
   • 胆管细胞癌：CK7、CK19强阳性，纤维间质呈胆管样结构。
   • 肝硬化结节：无肿瘤性细胞异型性，纤维间隔无包绕性。
   • 转移性腺癌：需结合临床病史及免疫组化（如CEA、CDX2）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于肝细胞癌（HCC）的特殊亚型，国际癌症研究机构（IARC）归类为“硬化性肝细胞癌”（WHO分类中的Scirrhous HCC）。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：纤维间质可能抑制肿瘤细胞增殖，但促进局部侵袭和血管侵犯。
   • 转移倾向：主要转移至肺、骨，但转移率低于普通型HCC。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 多为中至低分化（Edmondson分级II-IV级），细胞异型性显著，黏液分泌较少。

2. 分期

   • TNM分期：遵循AJCC第9版标准，纤维化可能影响局部T分期（如T3/T4肿瘤）。
   • 临床分期：BCLC分期需结合肝功能（Child-Pugh分级）及肿瘤负荷。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 慢性肝炎（HBV/HCV感染）、肝硬化、酒精性肝病、糖尿病。

2. 病理高危因素

   • 肿瘤直径＞5 cm、卫星结节、脉管侵犯、低分化（Edmondson IV级）。

3. 复发与转移风险

   • 术后5年复发率约40%-60%，主要因微血管侵犯和残留纤维化组织。

五、临床管理建议

• 诊断确认：结合影像学（CT/MRI增强扫描）与病理活检。
• 监测策略：定期检测AFP、超声及多模态影像随访。

总结

Scirrhous型肝细胞癌以显著纤维化和硬化性结构为特征，生物学行为介于侵袭性与低增殖性之间。其分子特征与TP53、TERT突变密切相关，需与低分化HCC及其他肝内肿瘤严格鉴别。预后与肿瘤分期、纤维化程度及伴随肝病严重程度相关，临床管理需强调多学科协作。

参考文献

1. European Journal of Radiology. Scirrhous hepatocellular carcinoma: comparison with usual hepatocellular carcinoma. (2020)
2. Nature Reviews Disease Primers. Hepatocellular Carcinoma Molecular Subtypes. (2021)
3. NEJM. Hepatocellular Carcinoma: Pathogenesis and Clinical Management. (2019)
4. Hepatology. Molecular Profiling of Scirrhous HCC Reveals Fibrogenic Signaling Pathways. (2022)