乳头状肾细胞癌Papillary renal cell carcinoma

核心定义

乳头状肾细胞癌（PRCC）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 乳头状结构：肿瘤细胞以乳头状或管状结构为主，占肿瘤体积的50%以上，中心为纤维血管轴心。
   • 细胞形态：
     • I型：细胞较小，立方形，核小（直径≤15 μm），核仁不明显，胞质少，可见含铁血黄素沉积。
     • II型：细胞较大，多边形，核大（直径＞15 μm），核仁明显，胞质丰富嗜酸性，可见坏死和出血。
   • 间质特征：纤维血管轴心，常见泡沫细胞浸润，瘤内血管稀少。

2. 免疫组化特征

   • 阳性标记：CK（泛CK、CK7、CK18）、PAX8、CD10（部分表达）。
   • 阴性/差异标记：
     • I型：MET（c-MET）过表达，CAIX（碳酸酐酶IX）弱阳性。
     • II型：CDKN2A常缺失，CAIX可能强阳性。

3. 分子病理特征

   • I型：染色体拷贝数变异（如7p、17p获得），MET基因突变（约13%），Y染色体丢失常见。
   • II型：染色体结构异常（如1p、3p、5q、14q缺失），CDKN2A、BAP1等基因突变，KIT或PDGFRA融合。

4. 鉴别诊断

   • 透明细胞癌：显著强化（CT/MRI）、出血坏死多见，CAIX强阳性，VHL基因突变。
   • 嫌色细胞癌：放射状瘢痕/轮辐状强化，CD10和CAIX阴性，CXORF67过表达。
   • 集合管癌：肾髓质起源，侵袭性强，转移率高，CK7阴性，PAX2/8阳性。
   • MiT家族易位型肾癌：EWSR1-FLI1等融合基因，多见于年轻患者。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • I型PRCC：分化较高，生长缓慢，预后较好。
   • II型PRCC：分化较低，侵袭性强，易转移，预后较差。
   • 混合型：同时存在I型和II型组织学特征，预后取决于主导亚型。

2. 生物学行为

   • 转移倾向：淋巴结转移率低（＜10%），但II型更易发生肺/骨转移。
   • 血管侵犯：肾静脉/下腔静脉侵犯少见（＜5%）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • Fuhrman核分级：
     • I级：核小规则，无核仁。
     • II级：核轻度不规则，核仁小。
     • III级：核明显不规则，核仁明显。
     • IV级：核巨大多形，多核或异型核仁（II型更常见）。

2. 分期

   • TNM分期（第八版AJCC）：
     • T分期：肿瘤大小及局部侵犯（如T3为肾周脂肪浸润）。
     • N分期：区域淋巴结转移。
     • M分期：远处转移（如肺、骨）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤直径＞7 cm。
   • 局部侵犯（如肾被膜外）。
   • 高年龄（＞60岁）。

2. 病理高危因素

   • II型亚型。
   • Fuhrman III-IV级核分级。
   • 脉管侵犯或坏死。

3. 复发与转移风险

   • I型：5年转移率＜10%。
   • II型：5年转移率20%-30%，晚期（III/IV期）预后差。

五、临床管理建议（概述）

• 主要治疗：根治性肾切除术（保留肾单位手术适用于＜4 cm肿瘤）。
• 辅助治疗：晚期/转移性患者考虑靶向治疗（如MET抑制剂）或免疫治疗。

总结

乳头状肾细胞癌的预后与亚型（I型 vs. II型）、核分级及分期密切相关。I型分化高、转移率低，而II型侵袭性强，需密切监测复发和转移风险。分子检测（如MET、CDKN2A突变）可辅助精准分型和治疗选择。

参考文献

• 中华医学会病理学分会.（2020）.《肾细胞癌病理诊断与分子检测指南》.
• Motzer RJ, et al. (2021). NCCN Guidelines for Kidney Cancer.
• 屠守英, 等.（2019）.《WHO泌尿系统及男性生殖系统肿瘤分类（第5版）》.
• Liu K, et al.（2015）. Clin Exp Pathol, 全基因组测序研究.