子宫内膜样腺纤维瘤，恶性Endometrioid adenofibroma, malignant

核心定义

子宫内膜样腺纤维瘤，恶性（Endometrioid Adenofibroma, Malignant）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 腺体结构：密集、拥挤的子宫内膜样腺体，轮廓不规则，可见分叶状排列，腺体间为致密的纤维瘤性间质。
   • 核异型性：显著核增大、核膜不规则、核分裂象增多（≥10/10 HPF），部分病例可见病理性核分裂。
   • 浸润特征：恶性转化需满足肿瘤突破基底膜的浸润性生长（如背靠背腺体结构、间质浸润深度＞5 mm）。
   • 特殊形态：部分病例可见“桑葚样”结构或微乳头状增生，但需与良性病变区分。

2. 免疫组化特征

   • 腺上皮标记：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）多为阳性，CK7阳性，CK20通常阴性。
   • 间质标记：Vimentin阳性，CD10在纤维瘤间质中可表达。
   • 分子标记：CTNNB1（β-连环蛋白）核积聚提示Wnt信号通路激活（常见于交界性肿瘤及低级别癌）。

3. 分子病理特征

   • 突变热点：CTNNB1基因突变（约90%交界性肿瘤中存在），PIK3CA、PTEN突变可能与侵袭性相关。
   • 微卫星不稳定性（MSI）：部分病例与林奇综合征相关，需结合家族史评估。

4. 鉴别诊断

   • 交界性子宫内膜样肿瘤（Endometrioid Borderline Tumor）：无浸润，核异型性轻度，无深部间质浸润。
   • 子宫内膜样癌（Endometrioid Carcinoma）：浸润性生长伴高级别核异型性，常伴随肌层浸润或淋巴血管侵犯。
   • 性索间质肿瘤：如颗粒细胞瘤（需通过INHB、SF-1等标记区分）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于卵巢子宫内膜样肿瘤（Endometrioid Tumors of the Ovary），恶性需符合浸润性癌标准（WHO 5th Edition）。
   • 亚型：可能包含腺纤维瘤样成分与癌成分的混合（如腺纤维瘤向癌转化）。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：恶性转化后具有侵袭性，可发生局部侵犯（如卵巢外扩散）或远处转移（如腹膜、淋巴结）。
   • 转移倾向：晚期病例易转移至腹膜、肝脏或肺部，但较浆液性癌转移率低。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 分级标准：采用子宫内膜癌分级系统（核异型性+腺体结构破坏）。
     • G1：轻度核异型，腺体结构保留＞50%。
     • G3：重度核异型，广泛破坏腺体结构，伴高级别核分裂象。

2. 分期

   • FIGO分期系统：
     • I期：肿瘤限于卵巢（Ia单侧，Ib双侧）。
     • IV期：远处转移（如肝、肺）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、肿瘤体积＞10 cm、初次诊断时分期晚（III-IV期）。

2. 病理高危因素

   • 深肌层浸润（＞50%肌层）、淋巴血管侵犯、高级别核分级（G3）、脉管内癌栓。

3. 复发与转移风险

   • 低分期（I-II期）5年生存率＞80%，晚期（III-IV期）降至30-50%。
   • 复发多在术后2-3年内，转移灶以腹膜种植为主。

五、临床管理建议（仅提供客观信息）

• 手术为首选，包括全面分期或肿瘤细胞减灭术。
• 病理确诊需结合免疫组化及分子检测（如CTNNB1突变分析）。

总结

子宫内膜样腺纤维瘤的恶性转化需严格区分交界性肿瘤与浸润性癌。其诊断依赖组织学浸润证据、高级别核异型性及分子特征（如CTNNB1突变）。临床行为与分期、分级密切相关，需结合多学科评估以制定个体化管理策略。

参考文献

1. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs (5th Edition).
2. 李杰等. 卵巢交界性子宫内膜样腺纤维瘤1例报道. 临床与实验病理学杂志, 2012.
3. Prat J, et al. Molecular profiling of endometrioid adenocarcinoma identifies distinct molecular subtypes. Mod Pathol, 2014.
4. 国际妇产科联盟（FIGO）卵巢癌分期标准（2014修订版）。