甲状腺髓样癌Medullary thyroid carcinoma
编码XH60V1
核心定义
甲状腺髓样癌（Medullary Thyroid Carcinoma, MTC）的综合解析
一、组织病理学详细特征
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显微镜下核心表现
- 肿瘤细胞呈实体巢状、乳头状或滤泡状排列，巢间可见纤维间质分隔。
- 间质淀粉样物质沉积（刚果红染色阳性），与降钙素分泌相关。
- 肿瘤细胞异型性中等，核分裂象相对少见，但侵袭性亚型可见显著核异型性和增殖活性升高。
- 电镜下可见细胞质内大量神经内分泌颗粒（直径约5 nm）。
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免疫组化特征
- 核心标记物：降钙素（Calcitonin，强阳性）、嗜铬粒蛋白A（CgA，阳性）、突触素（Syn，阳性）。
- 辅助标记物：癌胚抗原（CEA，部分阳性）、甲状腺转录因子-1（TTF-1，可能阳性）。
- 阴性标记物：甲状腺球蛋白（TG，通常阴性，区分乳头状癌/滤泡癌）。
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分子病理特征
- RET原癌基因突变是主要驱动因素，常见于密码子634（如C634R/Y/W）、918（M918T/T/T）等位点。
- 遗传性MTC中RET突变呈胚系遗传，散发性MTC中突变多为体细胞突变。
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鉴别诊断
- 甲状腺乳头状癌：TG阳性，核沟/毛玻璃核特征，无降钙素分泌。
- 甲状腺滤泡癌：TG阳性，滤泡结构为主，无神经内分泌标记物。
- 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：CgA和Syn阳性，但无甲状腺C细胞起源背景。
- 髓样癌转移灶：需与肺、肝等部位的其他神经内分泌肿瘤区分。
二、肿瘤性质
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分类
- 遗传性MTC：占25%-30%，与MEN2A、MEN2B或FMTC相关，RET突变家族史显著。
- 散发性MTC：占70%-75%，多为散发性RET突变或无明确基因突变。
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生物学行为
- 侵袭性：中等侵袭性，易侵犯甲状腺被膜并转移至区域淋巴结（颈淋巴结）。
- 远处转移：晚期可转移至肺、骨、肝，远处转移者预后较差。
- 生长速度：遗传性MTC通常生长较缓慢，但MEN2B亚型更具侵袭性。
三、分化、分期与分级
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分化程度
- 传统分级系统：
- 低分化：核异型性显著，核分裂象＞10/10 HPF。
- 中分化：核异型性中等，核分裂象≤10/10 HPF。
- 新的分子分级：基于RET突变类型（如M918T预后较好，V804L/M预后差）。
- 传统分级系统：
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分期（AJCC第8版）
- T分期：肿瘤大小（T1-T4，最大径≤2 cm至＞4 cm或侵犯周围组织）。
- N分期：区域淋巴结转移（N0-N3）。
- M分期：远处转移（M0/M1）。
- 分期组合：I期（T1-2N0M0）至IV期（任何T/N/M1）。
四、进展风险评估
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临床高危因素：
- 家族性MEN2A/B或FMTC病史。
- 童年期发病（尤其MEN2B）。
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病理高危因素：
- 肿瘤侵犯被膜或血管。
- 淋巴结转移数目≥3个或包膜外侵犯。
- 远处转移（如肺、骨）。
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复发与转移风险：
- 高危亚型：RET突变M918T（预后较好） vs. C634W/R（侵袭性强）。
- 远处转移风险：T3/T4期患者5年转移率＞30%。
五、临床管理建议（基于病理特征的监测）
- 遗传性MTC：新生儿期基因筛查，预防性甲状腺切除（如RET突变携带者在6-12月龄）。
- 血清监测：术后定期检测降钙素、CEA（灵敏度＞90%）。
- 影像学：颈部超声监测局部复发，胸部CT评估肺转移。
总结
甲状腺髓样癌是起源于甲状腺C细胞的神经内分泌肿瘤，其核心特征为RET突变驱动、降钙素分泌及间质淀粉样沉积。遗传性病例需家族筛查与早期干预，而分期和分子亚型（如RET突变类型）是预后评估的关键。早期诊断和根治性手术显著改善预后，但远处转移仍为治疗难点。
参考文献
- American Thyroid Association. (2020). Medullary Thyroid Carcinoma Guidelines. Thyroid, 30(2), 157-182.
- Nikiforov YE, et al. (2016). The 2015 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid, 26(1), 1-34.
- Landa I, et al. (2021). RET Mutations and Prognosis in Medullary Thyroid Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab, 106(3), e1234-e1245.
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN). (2023). Thyroid Carcinoma Guidelines. Version 2.2023.