髓样癌，伴有淀粉样基质Medullary carcinoma with amyloid stroma

核心定义

Medullary Carcinoma with Amyloid Stroma的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 癌细胞形态：
     • 甲状腺髓样癌：癌细胞呈巢状、梁状或囊状排列，核异型性中等，细胞质嗜酸性，间质可见淀粉样物质沉积（刚果红染色呈橘红色，偏振光下呈现苹果绿双折射）。
     • 乳腺髓样癌：肿瘤细胞呈片状或巢状，周边常有淋巴细胞浸润，间质淀粉样物质较少但可见纤维化。
   • 淀粉样基质特征：
     • 淀粉样物质主要由异常蛋白质（如甲状腺的降钙素片段或乳腺的轻链片段）构成，沉积于细胞外基质，导致组织结构紊乱。
     • 电镜下可见特征性非分支、无分支的β片层淀粉样原纤维。

2. 免疫组化特征

   • 甲状腺髓样癌：
     • 特异性标记：降钙素（Calcitonin）、CEA（癌胚抗原）、CgA（嗜铬粒蛋白A）阳性。
     • Ki-67指数反映增殖活性（通常中等）。
   • 乳腺髓样癌：
     • CK（细胞角蛋白）、ER/PR（雌激素/孕激素受体）可能阳性，HER2多为阴性。
     • 神经内分泌标记（如Synaptophysin）偶见弱阳性。

3. 分子病理特征

   • 甲状腺髓样癌：
     • RET原癌基因突变（如M918T、C634W）是主要驱动因素，尤其在遗传性/家族性病例中。
     • 散发病例中约70%存在体细胞RET突变。
   • 乳腺髓样癌：
     • 基因突变谱未完全明确，可能与TP53、BRCA1/2等肿瘤抑制基因相关（需进一步研究）。

4. 鉴别诊断

   • 甲状腺：
     • 乳头状癌（核沟、砂粒体）、滤泡癌（胶质形成）、未分化癌（高度异型性）。
   • 乳腺：
     • 浸润性导管癌（缺乏淋巴细胞浸润及淀粉样物质）、小细胞癌（神经内分泌标记强阳性）。
   • 关键鉴别点：淀粉样物质的存在及特异性免疫标记（如降钙素）对髓样癌确诊至关重要。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 甲状腺髓样癌：神经内分泌肿瘤（WHO分类为C细胞来源的恶性肿瘤）。
   • 乳腺髓样癌：浸润性导管癌的特殊亚型，具有神经内分泌分化特征。

2. 生物学行为

   • 甲状腺髓样癌：中等恶性程度，易发生淋巴结转移（50-70%）及血行转移（肝、骨）。
   • 乳腺髓样癌：侵袭性强，但预后较好（5年生存率较高，与低Ki-67指数相关）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 甲状腺髓样癌：通常为中度分化，核异型性中等，保留一定内分泌功能（如降钙素分泌）。
   • 乳腺髓样癌：分化程度中等至低，但肿瘤周围淋巴细胞浸润可能提示免疫监视作用。

2. 分期

   • 甲状腺：TNM分期系统（如T3N1M0代表局部侵犯+区域淋巴结转移+无远处转移）。
   • 乳腺：AJCC分期（如T2N1M0：肿瘤≤5cm+淋巴结阳性+无远处转移）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素：

   • 甲状腺：家族性/遗传性病例（MEN2综合征）、 RET基因突变、肿瘤>4cm、包膜侵犯。
   • 乳腺：肿瘤>2cm、淋巴结阳性、Ki-67高表达。

2. 病理高危因素：

   • 淀粉样物质广泛沉积（提示分泌活性高）、脉管侵犯、神经周围浸润。

3. 复发与转移风险：

   • 甲状腺：远处转移风险随肿瘤分期升高，肺、骨转移常见。
   • 乳腺：局部复发率低，但远处转移（如脑、骨）需长期监测。

五、临床管理建议

（基于组织病理学特征的指导原则）

• 多学科协作：结合内分泌科、外科及病理科评估，尤其对甲状腺病例需基因检测（RET突变）。
• 监测指标：甲状腺髓样癌需定期检测血清降钙素及癌胚抗原（CEA）。

总结

Medullary carcinoma with amyloid stroma是一种具有特殊病理特征的恶性肿瘤，其核心表现为癌细胞与淀粉样基质的共存。甲状腺和乳腺来源的髓样癌在分子机制、免疫表型及临床行为上存在显著差异，需结合组织学、免疫组化及分子检测进行精准诊断与风险分层。

参考文献

1. 北京市第六人民医院甲乳疝外科甲状腺髓样癌病理特征及分子机制研究（2023）。
2. 甲状腺髓样癌超声诊断与RET基因突变关联分析（Li et al., 2021）。
3. WHO分类：甲状腺肿瘤与乳腺肿瘤病理学标准（2022版）。