肾上腺皮质癌Adrenal cortical carcinoma

核心定义

肾上腺皮质癌（ACC）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞异型性：瘤细胞形态不规则，核大、深染，核仁明显，胞质丰富或透明。
   • 核分裂象：≥20个/10 HPF（高倍视野），或高级别肿瘤＞20个/10 HPF。
   • 坏死区域：广泛凝固性坏死或出血，常见于肿瘤中心。
   • 浸润性生长：肿瘤边界不清，侵犯周围脂肪或血管，无完整包膜。

2. 免疫组化特征

   • 关键标记物：
     • CORT（皮质醇合成酶）：阳性，显示类固醇合成活性。
     • CALRETININ：肾上腺皮质标记物，阳性。
     • CD56：在约50%的ACC中表达，可辅助鉴别其他肿瘤（如嗜铬细胞瘤）。
   • 激素分泌相关标记：部分肿瘤表达雄激素受体（AR）、17α-羟化酶等。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：常见TP53、CTNNB1（β-catenin）、IDH1/2、KRAS等基因突变。
   • 染色体异常：如7号染色体增益（与预后不良相关）、17p缺失（TP53基因缺失）。

4. 鉴别诊断

   • 肾上腺皮质腺瘤：包膜完整，细胞异型性低，核分裂象＜5/10 HPF。
   • 转移性肿瘤：如肺癌、乳腺癌转移，需结合免疫组化（如TTF-1、ER/PR）区分。
   • 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：CD56强阳性，SYN、CgA阳性，无皮质激素标记物。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 组织学类型：肾上腺皮质癌（ACC），属于神经内分泌肿瘤中的类固醇细胞肿瘤。
   • WHO分级：根据核分裂象、坏死程度分为低、中、高分化（需结合分子特征）。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：易侵犯邻近器官（如肝脏、膈肌），早期发生淋巴结或血行转移（肺、肝、骨）。
   • 激素分泌：功能性ACC可分泌皮质醇、雄激素或醛固酮，导致Cushing综合征、男性化或高血压。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 低分化：核分裂象＞20/10 HPF，显著异型性，伴坏死（占大多数ACC）。
   • 高/中分化：罕见，核分裂象较少，异型性轻。

2. 分期（依据AJCC第9版）

   • T分期：
     • T1：≤5 cm，无血管侵犯。
     • T2：＞5 cm，或任何大小伴血管侵犯。
     • T3/T4：局部广泛侵犯或远处转移。
   • N分期：区域淋巴结转移。
   • M分期：远处转移（如肺、肝）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤体积＞5 cm。
   • 临床症状提示激素过量（如重度库欣综合征）。
   • 发病年龄＞40岁（儿童ACC通常预后较差）。

2. 病理高危因素

   • 完全切除不彻底（R1/R2切除）。
   • 血管/淋巴管侵犯。
   • 高核分级（核分裂象多、坏死显著）。

3. 复发与转移风险

   • 术后5年复发率约40%-60%。
   • 转移部位：肺（最常见）、肝、骨、脑。

五、临床管理建议（可选）

• 手术：根治性肾上腺切除术（包括受侵邻近组织）。
• 辅助治疗：米托坦（Mitotane）联合化疗（如顺铂、依托泊苷）用于高危患者。

总结

肾上腺皮质癌是一种高度侵袭性的皮质来源恶性肿瘤，以显著细胞异型性、核分裂象和坏死为特征。其诊断需结合组织学、免疫组化及分子检测，并与腺瘤、转移癌等鉴别。高危患者需多学科综合治疗，但总体预后较差，强调早期诊断的重要性。

参考文献

1. Dackiw AP, et al. Current Treatment Options in Oncology, 2001.
2. 肾上腺皮质癌诊疗规范（中国抗癌协会，2020年更新版）。
3. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs, 2017.