ACTH分泌瘤ACTH-producing tumour

核心定义

ACTH分泌瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 垂体源性ACTH腺瘤：
     • 瘤细胞呈小圆形或卵圆形，胞质嗜碱性或嫌色性（缺乏颗粒）。
     • 典型结构为筛状或梁状排列，常见毛细血管丰富。
     • 微腺瘤（≤10mm）与大腺瘤在结构上无显著差异，但微腺瘤可能保留更多嗜碱性颗粒。
     • 侵袭性表现：肿瘤常侵犯邻近垂体组织、海绵窦或硬膜，即使体积较小。
   • 异位ACTH分泌瘤（如小细胞肺癌、胸腺瘤）：
     • 形态学多样，可能表现为神经内分泌分化特征（如核异型性、坏死）。

2. 免疫组化特征

   • 关键标记物：
     • ACTH（α-MSH）：阳性是诊断核心依据。
     • POMC（促肾上腺皮质激素前体）：常伴随ACTH表达。
   • 转录因子：
     • T-PIT（TBX19）：促肾上腺皮质激素细胞标志物，约80% ACTH瘤阳性。
     • PIT-1、SF-1：部分病例可能表达，但非特异性。
   • 静默性ACTH瘤：
     • 可能ACTH免疫组化阴性，需结合临床及分子检测（如TPIT突变）。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：
     • USP8突变（约40%垂体ACTH瘤）、GNAS激活突变（部分病例）。
     • KRAS、BRAF等可能在侵袭性亚型中出现。
   • 静默性ACTH瘤：
     • 可能保留对皮质醇的负反馈调节，导致肿瘤体积较小。

4. 鉴别诊断

   • 其他垂体腺瘤：
     • PRL瘤（PRL阳性）、生长激素瘤（GH阳性）、无功能腺瘤（零细胞腺瘤）。
   • 异位ACTH分泌肿瘤：
     • 小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺神经内分泌肿瘤。
   • CRH依赖性肿瘤：
     • 前列腺癌转移至正中隆突、鞍区神经节细胞瘤。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 垂体源性：归类为垂体神经内分泌肿瘤（PitNET），WHO分级为良性（M8271/0）。
   • 异位来源：根据原发灶分类（如肺小细胞癌、胸腺瘤）。

2. 生物学行为

   • 垂体ACTH腺瘤：
     • 多为良性，但侵袭性亚型可侵犯周围结构（如海绵窦）。
     • Nelson综合征：肾上腺切除后肿瘤可能增殖增大。
   • 异位ACTH瘤：
     • 恶性倾向较高（如小细胞肺癌），易发生转移。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 垂体ACTH瘤：高度分化（接近正常垂体细胞）。
   • 异位来源：分化程度差异大，神经内分泌分化标志物（如CgA、Syn）阳性提示低分化。

2. 分期

   • 垂体瘤分期（Rraf分期）：
     • Ⅰ期：微腺瘤，无侵袭。
     • Ⅱ期：大腺瘤，无侵袭。
     • Ⅲ期：侵袭性腺瘤（侵犯蝶窦或硬膜）。
     • Ⅳ期：侵袭海绵窦或其他颅外结构。
   • 异位肿瘤：按原发灶分期系统（如TNM分期）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 严重库欣综合征症状（如高血压、糖尿病、肥胖）。
   • 儿童患者（生长抑制）。

2. 病理高危因素

   • 肿瘤体积＞4cm或侵袭性（如海绵窦侵犯）。
   • 高Ki-67指数（＞3%提示侵袭风险）。
   • 静默性ACTH瘤可能因隐匿性生长增加漏诊风险。

3. 复发与转移风险

   • 垂体ACTH瘤：手术全切后复发率低，残留或侵袭性肿瘤风险较高。
   • 异位ACTH瘤：小细胞肺癌等恶性来源转移风险高（如肝、骨、脑）。

五、临床管理建议

（基于病理特征的建议，不涉及具体治疗方案）

• 多学科协作：内分泌科、神经外科、病理科联合评估。
• 定期监测：影像学（MRI/CT）及激素水平随访。
• 异位ACTH瘤需排查原发灶（如胸部CT、PET-CT）。

总结

ACTH分泌瘤以垂体源性ACTH腺瘤最常见，其组织病理学特征包括嗜碱性/嫌色性细胞、筛状结构及ACTH/POMC阳性。异位来源需结合临床及免疫组化排除。静默性ACTH瘤易漏诊，需依赖分子标志物辅助诊断。侵袭性或异位肿瘤需警惕进展风险，建议个体化监测策略。

参考文献

1. WHO Classification of Endocrine and Neuroendocrine Tumors, 5th Edition (2022).
2. Sathyakumar R, Chacko G. New Concepts in Pituitary Adenoma Classification. Neurol India 2020;68(Suppl):S7-S12.
3. Tsukamoto T, Miki Y. Imaging of Pituitary Tumors: Updates in the Fifth Edition WHO Classification. Jpn J Radiol 2023.
4. 金锄头文库：ACTH腺瘤基础和临床.
5. 吴哲褒. WHO第四版垂体肿瘤分类对临床的指导意义. 中华神经外科杂志, 2018.