乳头状癌，弥漫性硬化Papillary carcinoma, diffuse sclerosing

核心定义

弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌（DSV PTC）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 肿瘤细胞形态：细胞呈立方形或柱状，核增大、深染，可见核沟或毛玻璃样核（与经典型乳头状癌相似）。
   • 间质反应：显著纤维化（硬化）背景，常伴淋巴细胞浸润，肿瘤与正常甲状腺组织界限不清。
   • 生长模式：弥漫性浸润性生长，常累及甲状腺全叶，易侵犯血管和淋巴管。
   • 钙化特征：微钙化较少见，早期可能缺乏典型钙化，与桥本甲状腺炎背景重叠。

2. 免疫组化特征

   • 阳性标记物：TTF-1（甲状腺转录因子-1）、CK19（细胞角蛋白19）、甲状腺球蛋白（TG）多为阳性。
   • 阴性或弱阳性标记物：PAX8（甲状腺滤泡标记物）可能表达减弱，需与淋巴瘤鉴别。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：BRAF V600E突变常见（约50%-70%），部分病例可见RET/PTC重排或RAS突变。
   • 特殊标记：Ki-67增殖指数可能较高，提示侵袭性。

4. 鉴别诊断

   • 桥本甲状腺炎：需通过纤维化背景中的肿瘤细胞核异型性区分。
   • 经典型乳头状癌：缺乏显著硬化背景，常伴乳头状结构及微钙化。
   • 滤泡型甲状腺癌：缺乏毛玻璃核及乳头结构，滤泡形成为主。
   • 甲状腺淋巴瘤：淋巴细胞弥漫增生，需结合免疫组化（CD20、CD3等）排除。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于甲状腺乳头状癌（PTC）的特殊亚型（WHO分类）。
   • 典型特征：弥漫性生长、显著间质纤维化、高淋巴结转移率。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：易侵犯甲状腺包膜、血管及淋巴管，淋巴结转移率高达70%-90%。
   • 转移倾向：远处转移（如肺、骨、脑）发生率较高，但总体预后仍较经典型PTC接近。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 中度至低分化：肿瘤细胞形态异型性较经典型PTC明显，但保留部分甲状腺分化特征（如TTF-1阳性）。

2. 分期

   • TNM分期：遵循甲状腺癌通用标准（AJCC第9版）。
     • T4期：肿瘤侵犯喉、食管或气管。
     • N1期：区域性淋巴结转移。
     • M1期：远处转移（如脑、肺）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞45岁、肿瘤直径＞4 cm、远处转移。

2. 病理高危因素

   • 淋巴血管侵犯、包膜侵犯、高Ki-67指数、甲状腺外侵犯。

3. 复发与转移风险

   • 复发率：较高（约30%-50%），尤其在未完全切除或淋巴结受累时。
   • 转移风险：远处转移率约10%-20%，但部分患者仍可长期生存（如脑转移病例报道）。

五、临床管理建议（可选）

• 强调彻底甲状腺切除及中央区淋巴结清扫。
• 术后需长期监测甲状腺球蛋白（Tg）及颈部超声。

总结

弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌是一种侵袭性强但预后相对较好的PTC亚型。其核心特征为弥漫性纤维化背景、高淋巴结转移率及与桥本甲状腺炎的重叠表现。诊断需结合形态学、免疫组化及分子检测，治疗以手术为主，需密切随访以应对潜在复发或转移风险。

参考文献

1. Pillai S, Gopalan V, Smith RA, et al. Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma—an update of its clinicopathological features and molecular biology. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;94(1):64-73.
2. Chen CC, Chen WC, Peng SL, et al. Diffuse sclerosing variant of thyroid papillary carcinoma: diagnostic challenges occur with Hashimoto’s thyroiditis. J Chin Med Assoc. 2010;73(1):41-45.
3. 文献片段（知识库来源）：2024年研究提示其与桥本甲状腺炎的鉴别难点及高转移率。