肠嗜铬样细胞瘤Enterochromaffin-like cell tumour

核心定义

肠嗜铬样细胞瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 形态特征：肿瘤细胞呈巢状、梁状或片状排列，细胞质呈嗜酸性或空泡样，核圆形至卵圆形，染色质细腻，核仁不明显。高级别肿瘤可能呈现异型性增加、核分裂象增多（≥20/10 HPF）及坏死。
   • 背景特征：间质常为纤维血管分隔，可能伴黏液变性或钙化。
   • 特殊染色：铬盐染色（如Gomori银染）可显示细胞内嗜铬颗粒，但肠嗜铬样细胞瘤通常不表达5-羟色胺（血清素）。

2. 免疫组化特征

   • 神经内分泌标志物：
     • 嗜铬粒蛋白A（CgA）：强阳性（关键标记）。
     • 突触素（Syn）：阳性。
     • CD56：部分阳性。
   • 分化相关标志物：
     • 氯细胞酮（CK）：通常阳性（如CK8/18）。
     • 胃泌素受体（CCK2受体）：可能阳性，提示与胃泌素刺激相关。
   • 排除标记：
     • CDX2、胃蛋白酶原（主细胞标记）：阴性，用于排除胃腺癌。
     • 雌激素受体（ER）、胃泌素（G细胞标志物）：阴性。

3. 分子病理特征

   • 驱动基因突变：
     • MET基因扩增：常见于与胃泌素过度分泌（如Zollinger-Ellison综合征）相关的ECL细胞瘤。
     • CDKN2A失活：高级别肿瘤中可能见。
   • 表观遗传学改变：
     • 与胃泌素刺激相关的ECL细胞瘤常无特定突变，而散发病例可能涉及 TP53 或 RB1 通路异常。

4. 鉴别诊断

   • 胃神经内分泌肿瘤（NET/GEP-NET）：需区分其他亚型（如胃泌素瘤、肠嗜铬细胞类癌）。
   • 胃腺癌：需通过CK、CDX2及神经内分泌标记物排除。
   • 混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNENs）：需确认肿瘤成分占比是否≥30%。
   • 类癌综合征相关肿瘤：需结合血清素水平及临床表现。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于胃神经内分泌肿瘤（GEP-NET），通常归类为 NET G1/G2（低至中度恶性潜能），高级别者为 NEC（G3）。
   • ICD-O编码：8240/3（未分级）、8249/3（分级需结合Ki-67及核分裂象）。

2. 生物学行为

   • 低级别（NET G1/G2）：生长缓慢，转移风险较低（主要转移至肝、淋巴结）。
   • 高级别（NEC）：侵袭性强，易发生远处转移，预后较差。
   • 与胃泌素相关病例：可能伴随溃疡病或Zollinger-Ellison综合征。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 完全分化：神经内分泌表型明确（CgA/Syn阳性），无腺性或鳞状分化。
   • 未分化：罕见，需排除MiNENs。

2. 分期

   • TNM分期（依据AJCC第9版）：
     • T：肿瘤浸润深度（T1-T4）。
     • N：淋巴结转移（N0-N3）。
     • M：远处转移（M0/M1）。
   • 分级标准：
     • G1：Ki-67 ≤2%，核分裂象 ≤2/10 HPF。
     • G2：Ki-67 3%-20%，核分裂象 3-20/10 HPF。
     • G3：Ki-67 >20%，核分裂象 >20/10 HPF（NEC）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 胃泌素水平显著升高（提示胃泌素依赖性增生）。
   • 长期使用质子泵抑制剂（可能促进ECL细胞增殖）。
   • 合并Zollinger-Ellison综合征。

2. 病理高危因素

   • 肿瘤直径＞2 cm。
   • 浸润至固有肌层或浆膜外。
   • 高级别（G3）或Ki-67 ≥10%。
   • 淋巴血管侵犯或神经周侵犯。

3. 复发与转移风险

   • 低级别（G1/G2）：5年转移率约10%-20%（肝、淋巴结为主）。
   • 高级别（NEC）：5年生存率＜30%，易发生肺、骨转移。

五、临床管理建议

• 手术切除：首选根治性切除（如胃部分切除或全胃切除）。
• 靶向治疗：
  • MET抑制剂（如卡马替尼）用于MET扩增相关病例。
  • mTOR抑制剂（如依维莫司）用于晚期或转移性NET。
• 对症治疗：
  • 胃泌素相关病例需控制胃酸分泌（如H2受体拮抗剂）。
  • 定期监测血清素、胃泌素及影像学随访。

总结

肠嗜铬样细胞瘤是一种源于胃ECL细胞的神经内分泌肿瘤，其生物学行为与分级密切相关。低级别肿瘤预后较好，而高级别NEC侵袭性强。诊断需结合形态学、免疫组化（CgA/Syn阳性）及分子特征（MET扩增），并需与胃腺癌及MiNENs鉴别。治疗以手术为主，靶向治疗可作为辅助手段。

参考文献

1. 中华医学会. 《CSCO神经内分泌肿瘤诊疗指南（2024版）》.
2. WHO Classification of Tumours of the Digestive System (5th ed.). Lyon: IARC Press, 2019.
3. Hirschowitz BI, et al. Gut 2000;46:595-602.
4. Yao JC, et al. Lancet Oncol 2020;21:e108-e125.