胆管癌Cholangiocarcinoma

核心定义

胆管癌（Cholangiocarcinoma）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 肝内胆管细胞癌（ICC）
     • 肿瘤起源于肝内胆管上皮，呈浸润性生长，常见管状、乳头状或实性结构。
     • 根据分化程度分为：大胆管型（高分化，类似胆管上皮）、小胆管型（低分化，细胞小、核深染）及未分化型。
   • 肝外胆管癌（ECC）
     • 包括肝门部（pCCA）和远端（dCCA），以管状腺癌为主，伴纤维间质反应，易侵犯神经和血管。
     • 常见黏液分泌，伴淋巴细胞浸润。

2. 免疫组化特征

   • 通用标记物：CK7、CK19（胆管分化标记）、CEA（部分表达）、MUC5AC（肝外型常见）。
   • 鉴别标记物：
     • 肝细胞癌（HCC）：CK7阴性，GPC-3、HepPar-1阳性。
     • 胰腺癌：CA19-9、DPC4（SMAD4）异常。

3. 分子病理特征

   • 驱动基因突变：
     • FGFR2融合（ICC占20-30%）、IDH1/2突变（小胆管型ICC常见）。
     • KRAS/TP53突变（肝外型及未分化型多见）。
     • ERBB2扩增（胆囊癌及部分肝外型）。
   • 分子分型：基于基因表达谱分为“胆管型”“胰胆型”“肠道型”及“未分化型”。

4. 鉴别诊断

   • 转移性肿瘤：如乳腺癌、肺癌转移需结合免疫组化及临床病史。
   • 其他胆道肿瘤：如胆囊腺肌症、硬化性胆管炎需排除炎症相关病变。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 解剖学分类：
     • 肝内胆管癌（ICC）、肝门部胆管癌（pCCA）、远端胆管癌（dCCA）。
   • 组织学亚型：
     • 腺癌（占90%以上）、鳞癌、腺鳞癌、未分化癌。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：易侵犯血管/神经，早期转移至淋巴结或肝脏。
   • 预后差异：肝内型较肝外型预后差（5年生存率<15%）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 高分化：管状结构明显，核分裂象<10/10HPF。
   • 低分化/未分化：实性巢状生长，核分裂象>20/10HPF，伴坏死。

2. 分期（AJCC第9版）

   • TNM分期：
     • T4（侵犯门静脉/肝总管）、N1（区域淋巴结转移）、M1（远处转移）。
     • III期（T3-4N0或任何T N1）及IV期预后极差。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 伴随主胆管梗阻、黄疸、高胆红素血症。
   • 合并原发性硬化性胆管炎（PSC）、肝吸虫感染、胆管结石。

2. 病理高危因素

   • 低分化、神经/血管侵犯、脉管癌栓。
   • FGFR2融合阴性、IDH野生型、TP53突变。

3. 复发与转移风险

   • 局部复发：手术切缘阳性（R1/R2）风险显著升高。
   • 远处转移：以肝转移、腹膜种植及肺转移为主。

五、临床管理建议（可选）

• 分子检测：推荐FGFR2、IDH1/2、ERBB2检测指导靶向治疗（如 pemigatinib）。
• 多学科协作：手术切除是唯一根治手段，需结合放疗/光动力治疗。

总结

胆管癌为异质性肿瘤，其分类需结合解剖部位、组织学亚型及分子特征。肝内型以FGFR2融合为驱动，肝外型多见KRAS突变。病理分级与分期直接影响预后，分子分型为精准治疗提供依据。

参考文献

1. 中国抗癌协会胆道恶性肿瘤靶向及免疫治疗指南（2024）.
2. Rizvi S, Gores GJ. Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Cholangiocarcinoma. Mayo Clin Proc. 2013.
3. Fava G, Lorenzini I. Molecular Pathogenesis of Cholangiocarcinoma. Int J Hepatol. 2011.
4. WHO Classification of Digestive System Tumors (5th ed). Lyon: IARC, 2019.