乳头状癌，滤泡性变异Papillary carcinoma, follicular variant

核心定义

乳头状癌，滤泡性变异的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 滤泡状生长模式：肿瘤以密集的滤泡结构为主，缺乏典型PTC的乳头状突起。
   • 细胞核特征：
     • 典型乳头状癌核特征（毛玻璃样核、核增大、核重叠、核沟或核内假包涵体）。
     • 肿瘤中心区域核异型性可能较轻，靠近包膜处异型性更明显。
   • 其他特征：
     • 可见沙砾体（钙化灶），但不如经典型PTC常见。
     • 完全被纤维性包膜包裹（包膜内型），无血管或周围组织浸润。

2. 免疫组化特征

   • 甲状腺球蛋白（TG）：强阳性。
   • TTF-1、Nkx2-1：核阳性，支持甲状腺分化。
   • CK19：部分病例阳性，但非特异性。
   • BRAF突变相关标记物：如BRAF V600E突变检测可辅助诊断。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：
     • 部分病例可见RET/PTC重排（如RET基因融合）或BRAF V600E突变，但比例低于经典型PTC。
     • 非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）通常无这些驱动突变。
   • 鉴别标志：需与滤泡癌（FTC）区分，后者通常无PTC核特征且存在包膜/血管浸润。

4. 鉴别诊断

   • 滤泡腺瘤：无核异型性，无包膜侵犯。
   • 滤泡癌（FTC）：存在包膜或血管浸润，核异型性不符合PTC特征。
   • 经典型乳头状癌（CPTC）：以乳头状结构为主，常伴淋巴结转移。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 当前分类：根据2017年WHO分类，包膜内型滤泡型乳头状癌（EFVPTC）更名为非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤伴乳头状癌核特征（NIFTP），归类为非侵袭性肿瘤而非恶性癌症。
   • 侵袭性FVPTC：若存在包膜或血管浸润，则仍属恶性乳头状癌亚型。

2. 生物学行为

   • NIFTP：低度恶性潜能，局部生长，无远处转移风险，10年复发率＜1%。
   • 侵袭性FVPTC：可能侵犯周围组织或转移，需按恶性肿瘤处理。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 高分化：肿瘤细胞保留滤泡分化特征，核异型性轻度至中度。

2. 分期

   • TNM分期：
     • T1a（≤1 cm，无包膜侵犯）或T1b（≤1 cm，伴包膜侵犯但无远处转移）。
     • N分期和M分期通常为N0、M0（无淋巴结或远处转移）。

3. 分级

   • 低级别：根据核分级系统（如Bethesda系统），NIFTP通常分级为1-2级。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤直径＞1 cm。
   • 患者年龄＞45岁（可能提示侵袭性亚型）。

2. 病理高危因素

   • 包膜或血管侵犯（提示恶性FVPTC）。
   • 核分裂象活跃或坏死（罕见）。

3. 复发与转移风险

   • NIFTP：极低风险，仅需局部切除。
   • 侵袭性FVPTC：需警惕淋巴结或远处转移。

五、临床管理建议（可选）

• 确诊依赖：石蜡切片HE染色及免疫组化（TG、TTF-1）。
• 治疗原则：
  • NIFTP：局部腺叶切除，无需全甲状腺切除或放射性碘治疗。
  • 侵袭性FVPTC：按经典PTC处理，可能需淋巴结清扫。

总结

滤泡型乳头状癌的病理命名和分类已显著更新：包膜内型（NIFTP）因缺乏侵袭性，不再归类为“癌”，而侵袭性亚型仍属恶性。诊断需结合形态学、免疫组化及分子特征，避免过度治疗。

参考文献

1. Nikiforov YE, et al. JAMA Oncol. 2016;2(6):806-814.
2. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs (5th ed., 2017).
3. Saraiva M, et al. Am J Surg Pathol. 2017;41(1):1-14.