混合性髓样-乳头状癌Mixed medullary-papillary carcinoma

核心定义

混合性髓样-乳头状癌的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 混合性特征：肿瘤同时包含甲状腺髓样癌（MTC）和乳头状癌（PTC）成分，两种成分可呈混合或相邻分布。
   • 髓样癌成分：细胞呈圆形或椭圆形，胞质丰富，染色质粗颗粒状，可见淀粉样物质沉积。
   • 乳头状癌成分：乳头状或滤泡状结构，细胞核呈“毛玻璃样”、核沟或核内假包涵体，可见砂粒体。
   • 特殊表现：部分病例显示两种成分在空间上密切混合，且乳头状癌成分通常占比较小（≤25%）。

2. 免疫组化特征

   • 髓样癌标记物：降钙素（Calcitonin，CT）、C细胞分化抗原（CgA）、CD56阳性。
   • 乳头状癌标记物：甲状腺球蛋白（Tg）阳性，TTF-1（甲状腺转录因子-1）在两种成分中均阳性。
   • 鉴别标记物：乳头状癌细胞通常CK19阳性，而髓样癌细胞CK19阴性。

3. 分子病理特征

   • 乳头状癌相关基因：RET/PTC重排、BRAF V600E突变常见。
   • 髓样癌相关基因：RET原癌基因突变（如M918T）、RAS家族突变可能与髓样癌成分相关。
   • 混合性特征：两种成分可能携带独立的驱动突变，提示多克隆起源。

4. 鉴别诊断

   • 单纯甲状腺乳头状癌：无髓样癌成分，免疫组化CT阴性。
   • 单纯甲状腺髓样癌：无乳头状癌结构，Tg阴性。
   • 滤泡性肿瘤：需通过乳头状结构和Tg区分。
   • 黏液变性或囊性病变：需与非肿瘤性黏液样病变鉴别（如血管囊性外膜变性）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于甲状腺癌的混合性腺癌（Mixed Adenocarcinoma），同时包含髓样癌和乳头状癌成分，符合WHO分类中的“混合性髓样-乳头状癌”。

2. 生物学行为

   • 恶性程度：乳头状癌成分通常为低度恶性，髓样癌成分可能中度恶性，整体生物学行为介于两者之间。
   • 转移倾向：
     • 乳头状癌成分易发生淋巴结转移（44%病例中可见）。
     • 髓样癌成分可能通过血液转移至肺、骨等远处器官。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 乳头状癌成分通常为高分化（G1-G2）。
   • 髓样癌分化程度需根据核异型性及增殖指数（如Ki-67）评估，通常为中分化（G2-G3）。

2. 分期

   • TNM分期：
     • T分期：根据肿瘤大小及局部侵犯（如甲状腺包膜外扩展）。
     • N分期：淋巴结转移情况（乳头状癌成分为主导）。
     • M分期：远处转移（髓样癌成分为主导）。
   • AJCC分期系统：需结合两种成分的分期，以较晚阶段为准。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞50岁、男性、肿瘤直径＞4 cm、多灶性病变。
   • 合并家族性髓样癌（如多发性内分泌腺瘤病2型，MEN2）。

2. 病理高危因素

   • 淋巴血管侵犯、甲状腺外侵犯、髓样癌成分比例＞50%。

3. 复发与转移风险

   • 淋巴结转移风险较高（约40%），但远处转移率较低（＜10%）。
   • 随访数据显示，多数患者预后良好，但需长期监测降钙素和癌胚抗原（CEA）。

五、临床管理建议

• 手术治疗：以甲状腺全切除术为主，结合中央区或颈部淋巴结清扫。
• 分子检测：建议进行RET基因突变分析以指导靶向治疗（如凡德他尼）。
• 随访监测：定期检测血清降钙素、CEA及超声检查颈部淋巴结。

总结

混合性髓样-乳头状癌是甲状腺罕见的双成分恶性肿瘤，其生物学行为和预后取决于两种成分的比例及特征。乳头状癌成分主导时淋巴结转移风险较高，而髓样癌成分可能增加远处转移风险。治疗需个体化，结合手术、分子靶向及长期监测以改善预后。

参考文献

1. 李等. 混合性髓样-乳头状癌与甲状腺髓样癌合并乳头状癌的临床病理特征[J]. 中华病理学杂志, 2023.
2. 王等. 甲状腺混合性髓样乳头状癌一例[J]. 临床与病理杂志, 2022.
3. WHO Classification of Head and Neck Tumours, 5th ed. Lyon: IARC, 2023.
4. 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会. 甲状腺癌诊疗指南(2022版)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022.