神经胶质瘤，恶性Glioma, malignant

核心定义

恶性神经胶质瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞异型性：瘤细胞形态不规则，核大深染，核浆比例失衡。
   • 核分裂象：高级别（III-IV级）可见大量病理性核分裂象（≥20/10HPF）。
   • 微血管增生：胶质母细胞瘤（GBM）中可见显著的微血管增生（内皮细胞核异型、管壁不规则）。
   • 坏死区域：IV级肿瘤常出现大片坏死（如胶质母细胞瘤的“坏死灶”）。
   • 浸润性生长：肿瘤边界不清，与周围脑组织无明确界限。

2. 免疫组化特征

   • 标记物表达：
     • GFAP（胶质纤维酸性蛋白）：多数胶质瘤细胞阳性。
     • Ki-67增殖指数：高级别肿瘤显著升高（GBM常＞20%）。
     • VEGF（血管内皮生长因子）：在恶性胶质瘤中高表达，提示血管增生。
     • IDH1（异柠檬酸脱氢酶1）：野生型多见于原发性GBM，突变型多见于低级别进展而来。
   • 分子分型相关标记：
     • 1p/19q共缺失：常见于少突胶质细胞瘤，提示预后较好。
     • TERT启动子突变：在GBM中高频出现。

3. 分子病理特征

   • IDH状态：
     • IDH野生型：占原发GBM的90%，预后较差。
     • IDH突变型：多见于低级别胶质瘤进展，预后相对较好。
   • MGMT启动子甲基化：与替莫唑胺化疗敏感性相关。
   • 染色体异常：10q、17p（TP53）、7/7p（EGFR扩增）等常见于高级别胶质瘤。

4. 鉴别诊断

   • 低级别胶质瘤（I-II级）：细胞异型性低，无坏死或微血管增生。
   • 转移瘤：常为多发，形态均一，无胶质细胞特异性标记物。
   • 原发中枢神经系统淋巴瘤：CD20阳性，Ki-67极高（＞90%），无GFAP表达。
   • 放射性坏死：非肿瘤性病变，需结合临床病史及分子标记排除。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分级系统：
     • III级（间变性胶质瘤）：如间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤。
     • IV级（胶质母细胞瘤，GBM）：最具侵袭性，占成人原发脑肿瘤的45%。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：肿瘤细胞沿神经纤维束扩散，手术难以完全切除。
   • 复发率：高级别胶质瘤术后复发率极高（GBM中位生存期约15个月）。
   • 转移倾向：极少发生颅外转移，但可在脑内播散。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • IV级（未分化）：细胞高度异型，无正常胶质细胞分化特征。
   • III级（低分化）：部分保留胶质细胞特征，但结构紊乱。

2. 分期

   • 脑胶质瘤无传统TNM分期，以WHO分级系统为主导。
   • IV级（GBM）：分期为“IV期”，预后最差。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素：

   • 年龄＞65岁、KPS评分低（＜70）、肿瘤体积大、功能区位置。

2. 病理高危因素：

   • IDH野生型、1p/19q未共缺失、MGMT未甲基化、TERT启动子突变。

3. 复发与转移风险：

   • GBM：复发几乎不可避免，常见于原位或邻近脑区。
   • 间变性胶质瘤：若未完全切除或IDH野生型，进展至GBM风险高。

五、临床管理建议

（注：仅提供方向性信息，具体需临床多学科协作）

• 手术：最大安全切除联合术中导航及电生理监测。
• 放疗：术后常规放疗（60Gy）联合替莫唑胺同步化疗。
• 分子靶向：针对IDH、VEGF等靶点的临床试验药物（如贝伐单抗）。

总结

恶性神经胶质瘤（III-IV级）是高度侵袭性的脑肿瘤，以细胞异型性、坏死、血管增生为特征。其生物学行为与分子标志物（如IDH、MGMT）密切相关，预后取决于分级和个体化治疗。GBM患者中位生存期短，需结合手术、放化疗及新兴靶向策略综合管理。

参考文献

1. World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System (5th ed.).
2. Elango Panchanathan et al., Cancer Biology & Medicine, 2013 (分子机制研究).
3. Stupp R et al., NEJM, 2005 (替莫唑胺联合放疗标准方案).
4. Cao Y et al., Nature Reviews Clinical Oncology, 2021 (分子分型与预后关联).