神经胶质瘤Gliomas

核心定义

神经胶质瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞形态：瘤细胞呈多形性，包括星形细胞样、少突胶质细胞样或原始间变性细胞，可见核增大、染色质浓密及病理性核分裂象。
   • 结构异型性：肿瘤细胞排列紊乱，失去正常神经胶质细胞的定向生长模式，常见坏死区（如胶质母细胞瘤的坏死灶）。
   • 血管增生：高级别胶质瘤（如GBM）可见显著的血管增生和微血管增生。
   • 间质反应：低级别胶质瘤（如I-II级星形细胞瘤）可能保留部分正常胶质结构，而高级别肿瘤呈弥漫性浸润性生长。

2. 免疫组化特征

   • 胶质标记物：GFAP（星形胶质细胞）、Olig2/OLIG1（少突胶质细胞）、 NeuN（神经元成分）。
   • 分子相关标记：IDH1（R132H）突变在低级别和继发性GBM中常见；H3K27M突变见于中线胶质瘤；1p/19q共缺失（少突胶质细胞瘤标志）。
   • 增殖活性：Ki-67指数用于评估肿瘤增殖能力，高级别胶质瘤指数显著升高。

3. 分子病理特征

   • IDH突变：IDH1/2突变是弥漫性胶质瘤的核心分子标志，与预后较好相关（尤其在低级别胶质瘤）。
   • 1p/19q共缺失：见于少突胶质细胞瘤，提示对化疗敏感且预后较好。
   • H3K27M突变：与弥漫性中线胶质瘤（如脑干胶质瘤）相关，预后极差。
   • TERT启动子突变：常见于高级别胶质瘤（如GBM），与肿瘤侵袭性相关。
   • EGFR扩增：原发性GBM的典型特征之一。

4. 鉴别诊断

   • 脑膜瘤：上皮型脑膜瘤表达EMA和GFAP，边界清楚，无浸润性生长。
   • 转移瘤：多发性、圆形结节，常伴坏死，需结合临床病史及免疫组化（如CK阳性）。
   • 淋巴瘤：高增殖指数（Ki-67>90%），CD20/CD3阳性，缺乏胶质标记物。
   • 放射性坏死：需结合临床放疗史及分子标志物（如缺乏肿瘤细胞成分）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO 2023年第五版分类：
     • 成人型：
     • I级：毛细胞型星形细胞瘤（IDH突变，预后好）。
     • II级：弥漫性星形细胞瘤（IDH突变+1p/19q未缺失）。
     • III级：间变性星形细胞瘤/间变性少突胶质细胞瘤。
     • IV级：原发性胶质母细胞瘤（GBM，IDH野生型）。
     • 儿童型：
     • 弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型（预后极差）。
     • 弥漫性半球胶质瘤，H3G34突变型。
     • 婴儿型半球胶质瘤（NTRK融合基因）。

2. 生物学行为

   • 低级别胶质瘤（I-II级）：生长缓慢，但可向高级别转化。
   • 高级别胶质瘤（III-IV级）：侵袭性强，易复发，GBM中位生存期约15个月。
   • 儿童型肿瘤：H3K27M突变型中线胶质瘤侵袭性强，中位生存期<1年。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • I-II级：保留部分正常胶质细胞分化特征，如毛细血管增生或微囊形成。
   • III-IV级：分化差，细胞异型性显著，核分裂象及坏死常见。

2. 分期

   • WHO分级系统：
     • I级：良性，边界清楚（如毛细胞型星形细胞瘤）。
     • II级：低级别弥漫性胶质瘤（如星形细胞瘤）。
     • III级：间变性胶质瘤（中度恶性）。
     • IV级：胶质母细胞瘤（高度恶性）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素：

   • 成人年龄>50岁。
   • 症状持续时间短（如数周内进展）。
   • 颅内压增高（如头痛、呕吐）。

2. 病理高危因素：

   • IDH野生型（尤其GBM）。
   • H3K27M突变（儿童中线胶质瘤）。
   • TERT启动子突变及EGFR扩增。
   • 缺乏1p/19q共缺失（少突胶质细胞瘤）。

3. 复发与转移风险：

   • 复发：高级别胶质瘤几乎100%复发，常在原位或邻近区域。
   • 转移：罕见，中枢神经系统内播散（如脑脊液种植）可能。

五、临床管理建议

（仅提供病理相关建议，具体治疗需临床医生决策）

• 分子检测：常规检测IDH1/2、1p/19q、H3K27M、TERT启动子突变。
• 多学科协作：结合影像学（MRI）、分子病理及临床表现制定个体化方案。
• 预后监测：定期随访MRI及液体活检（如cfDNA检测IDH突变）。

总结

神经胶质瘤的病理诊断需结合组织学特征、免疫组化及分子标志物。WHO 2023年分类强调分子分型对预后和治疗的指导作用，例如IDH突变状态、H3K27M突变及1p/19q共缺失已成为核心诊断标准。高级别胶质瘤（如GBM）因侵袭性强且易复发，预后较差，而儿童型H3K27M突变型胶质瘤仍是治疗难点。未来研究需进一步探索靶向分子标志物的治疗策略。

参考文献

1. Louis DN, et al. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System (5th ed., 2023).
2. Riemenschneider MJ, et al. Molecular neuropathology of gliomas. Int. J. Mol. Sci. 2009, 10(1): 184–212.
3. 李英杰等. 胶质瘤分子分型与临床意义. 知乎医学专栏 (2023).
4. 清华大学团队. ROAM模型在胶质瘤诊断中的应用. Nature Machine Intelligence (2023).