弥漫性内因性脑桥神经胶质瘤Diffuse intrinsic pontine glioma
编码XH61Y5
核心定义
弥漫性内因性脑桥神经胶质瘤（DIPG）的综合解析
一、组织病理学详细特征
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显微镜下核心表现
- 肿瘤细胞呈弥漫性浸润性生长，边界不清，与正常脑桥组织无明确界限。
- 肿瘤细胞异型性显著，可见多形性星形细胞、巨细胞及坏死区域。
- 血管增生明显，常伴微血管增殖和假栅栏样坏死。
- 神经纤维束被肿瘤细胞取代，导致脑桥肿胀。
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免疫组化特征
- GFAP（胶质纤维酸性蛋白）：肿瘤细胞弥漫阳性，支持胶质源性。
- H3.3 K27M突变：约70%-80%的DIPG病例中检测到此突变，是核心分子标志物。
- IDH野生型：几乎100%病例为IDH1/2野生型，区别于成人型胶质母细胞瘤。
- p53过表达：部分病例显示TP53突变导致的p53蛋白积累。
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分子病理特征
- H3K27M突变：在组蛋白H3.3（H3F3A基因）或H3.1（HIST1H3B/C基因）中发生，导致组蛋白甲基化异常。
- ACVR1突变：约20%儿童DIPG病例伴随，可能与肿瘤侵袭性相关。
- TERT启动子突变：常见于高级别胶质瘤，促进端粒酶活性。
- DNA修复通路异常：如ATRX突变或染色体1p/19q未共缺失。
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鉴别诊断
- 放射性胶质瘤（Radiation-induced glioma）：需结合病史（放疗后）及分子特征区分。
- 脑干间变性星形细胞瘤：需通过H3K27M突变检测与DIPG区分。
- 儿童弥漫性中线胶质瘤（DMG）：H3K27M突变也可见于其他中线部位（如丘脑、脊髓），需结合解剖定位。
二、肿瘤性质
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分类
- WHO IV级恶性胶质瘤，属于“弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型”（WHO 2021分类）。
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生物学行为
- 高度侵袭性：肿瘤沿神经轴突和血管网扩散，手术无法完全切除。
- 快速进展：中位生存期约9-12个月，2年生存率<10%。
- 对放疗敏感但易复发：初始放疗可短暂缓解，但复发后无有效治疗手段。
三、分化、分期与分级
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分化程度
- 未分化/低分化：肿瘤细胞失去正常胶质细胞的极性和结构，增殖指数（Ki-67）通常>20%。
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分期
- 局部晚期：肿瘤局限于脑桥但广泛浸润，无远处转移。
- WHO分级直接为IV级：基于组织学特征（坏死、血管增生）及分子标志物（H3K27M突变）。
四、进展风险评估
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临床高危因素
- 年龄≤3岁（罕见但预后更差）。
- 肿瘤快速生长（MRI显示短期内显著扩大）。
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病理高危因素
- H3K27M突变（预后标志物）。
- ACVR1突变可能与更差预后相关。
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复发与转移风险
- 复发：几乎全部病例在放疗后6-9个月内局部复发。
- 转移：罕见，极少发生脑外转移，但可沿脑脊液播散。
五、临床管理建议
（仅提供基于病理的管理方向，不涉及具体治疗方案）
- 多学科协作：需神经外科、放疗科及分子病理团队共同评估。
- 分子检测：H3K27M突变检测是确诊关键，指导分型及预后判断。
- 临床试验：优先考虑靶向H3K27M或表观遗传调控的新型疗法。
总结
DIPG是儿童脑干高度恶性的弥漫性胶质瘤，以H3K27M突变为分子特征，组织学表现为高度异型性和血管增生。其生物学行为极差，目前缺乏有效治疗手段，临床需结合分子病理特征进行精准分型和预后评估。
参考文献
- Louis DN, et al. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System (5th ed., 2021).
- Taylor KR, et al. H3K27M mutation in diffuse intrinsic pontine glioma. Nature, 2014.
- Wu G, et al. Genomic analysis of diffuse intrinsic pontine gliomas identifies specific molecular subtypes. Nature Genetics, 2014.
- Pfister SM, et al. Outcome and prognostic factors in patients with diffuse intrinsic pontine glioma: an analysis of 616 patients from the DIPG Registry. Journal of Clinical Oncology, 2019.