摘要
背景
心房颤动（AF）经常并发于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但关于STEMI期间首次发生AF后AF复发的数据很少。我们的目标是评估STEMI住院期间首次短暂性AF后的AF复发风险。
方法
我们进行了一项单中心、基于登记的队列研究。对2007年至2010年间接受原发性经皮冠状动脉介入治疗后存活出院的STEMI患者随访至2018年。临床特征、AF诊断日期和死亡状态从瑞典国家登记处获取。回顾了STEMI前、期间或之后记录的所有心电图。主要终点是出院后首次记录的AF发作，次要终点是死亡率。随访期间的AF风险使用Fine-Gray次分布风险模型计算，该模型用于AF和总死亡率，并对预先指定的临床和人口统计学协变量进行回归。在STEMI期间首次短暂性AF患者中，我们寻找与AF复发相关的因素。
结果
在2120名存活出院的患者中，127名（5.9%）在STEMI住院期间发生AF。STEMI期间有AF的患者在随访期间更可能发生AF（风险比[HR]，4.82[95% CI，3.86-6.02]；P<0.001），1年内AF复发率为28%。与无AF相比，STEMI期间有AF的患者死亡风险更高（HR，1.17[95% CI，1.01-1.35]；P=0.033）。没有临床或人口统计学特征能够预测随访期间的复发性AF。出院前心电图I导联P波电压低与随访期间复发性AF独立相关（HR，2.39[95% CI，1.23-4.62]；P=0.010）。
结论
STEMI期间的短暂性AF与出院后AF风险增加和长期死亡率相关。
非标准缩写和专有名词
IAB 心房间传导阻滞
RIKS-HIA 瑞典心脏重症监护入院信息与知识登记
SCAAR 瑞典冠状动脉造影和血管成形术登记
SCDR 瑞典死亡原因登记
SHR 次分布风险比
SNPR 瑞典国家患者登记
SWEDEHEART 根据推荐疗法评估心脏病循证护理增强与发展的瑞典网络系统
临床视角
有哪些新发现？
• STEMI住院期间首次短暂性心房颤动（AF）与出院后AF风险增加4.8倍相关，出院后第一年末复发率达到28%。
• STEMI住院期间新发AF与长期总死亡率和心血管死亡率增加风险相关。
临床意义是什么？
• 考虑到STEMI住院期间新发AF的高复发率以及与既往AF相似的预后影响，STEMI住院期间经历单次短暂性AF发作的患者应与非缺血相关AF患者一样进行管理。
心房颤动（AF）在5%至14%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中并发。1,2,3,4,5 STEMI期间的AF与主要住院并发症相关，如急性心力衰竭、肺水肿、心源性休克、大出血、卒中和住院死亡率增加。1,4,5,6 即使成功进行血管重建并出院，STEMI伴AF的患者仍面临血栓和出血事件的风险，包括卒中、支架血栓形成导致的冠状动脉缺血事件以及抗血栓治疗相关的出血。7
在急性心肌缺血和梗死的情况下，AF可能由急性缺氧、低钾血症、内源性或外源性儿茶酚胺、左心室功能障碍和炎症引发，这些因素可能叠加在潜在的心房基质上。8 STEMI期间在这些特定临床条件下首次发生的短暂性AF是否可被视为可逆的，且复发可能性低，仍不确定。同样不清楚的是，STEMI住院期间经历首次AF后以窦性心律出院的患者，是否应在长期血栓栓塞风险方面与既往有阵发性或持续性AF的患者区别对待。
在过去的十年中，提出了几种指数和风险评分来预测各种临床场景中的AF，包括临床特征、实验室标志物、超声心动图和心电图指数以及综合评分。几种基于心电图的P波测量被建议作为心房重塑的指标。延长的P波持续时间在大型社区队列中被证明可预测AF的发生。9,10 反映左右心房之间传导延迟的心房间传导阻滞（IAB）11被证明可预测普通人群12,13,14,15和非STEMI患者16的AF。V1导联P波终末力（PTF-V1）预测了普通人群10,17的AF，并被证明与左心房扩大有很强的相关性。18 I导联P波电压降低反映了心脏传导特性的改变，因此反映了心房纤维化的程度，与AF相关，既作为独立指标19，也作为最近提出的基于心电图的形态-电压-P波持续时间评分的组成部分。20,21
然而，这些心电图标志物中没有一种被测试用于预测STEMI期间短暂性AF后以窦性心律出院患者的AF复发。我们的研究旨在评估AF复发风险，并确定STEMI住院期间首次短暂性AF后AF复发的预测因素。
方法
研究人群
我们进行了一项回顾性、单中心、基于登记的队列观察研究，并按照流行病学中加强观察性研究报告（Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology, STROBE）指南报告数据。22 研究组包括2007年至2010年4年期间在隆德大学医院接受原发性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的连续STEMI患者（研究组此前已详细介绍）。23 患者有机会选择不参与此基于登记的分析。如果患者在研究期间多次入院，仅将第一次入院计为索引入院。
数据来源
我们的研究使用了几个瑞典全国和区域医疗保健登记处和数据库的信息。SWEDEHEART（根据推荐疗法评估心脏病循证护理增强与发展的瑞典网络系统）登记处用于评估人口统计学和临床特征以及血管造影结果。该登记处包含全国范围内心肌梗死住院和冠状动脉介入治疗的信息。SWEDEHEART成立于2010年，涵盖了前RIKS-HIA（瑞典心脏重症监护入院信息与知识登记）（成立于1991年）、SCAAR（瑞典冠状动脉造影和血管成形术登记）（成立于1998年）和心脏手术登记（成立于1992年）。对于我们的研究，我们从国家SWEDEHEART登记处导出2007年至2010年期间在隆德大学医院接受STEMI PCI治疗的连续患者数据。由于每位瑞典公民都有唯一的个人身份识别号，因此可以轻松合并来自不同健康相关国家登记处的数据。在我们的研究中，有关首次AF诊断日期（国际疾病分类第十版[ICD-10]代码I48）、缺血性卒中（ICD-10代码I63）和死亡结果的信息从SNPR（瑞典国家患者登记）和SCDR（瑞典死亡原因登记）获取。
对于每位纳入的患者，检索了在STEMI前、期间或之后任何时间记录并以数字格式存储的所有可用心电图（n=58,907），这些心电图来自GE Marquette MUSE系统（GE Medical Systems, Milwaukee, WI）或Infinity MegaCare ECG管理系统（Dräger, Lübeck, Germany）数据库。斯科讷地区数字心电图档案包含自1988年以来在斯科讷地区住院和初级医疗机构中记录的所有心电图。
分组和排除标准
STEMI症状发作后索引住院期间发生的首次短暂性AF是本研究关注的心律失常。通过以下方式确定：（1）SWEDEHEART登记处和SNPR，（2）心电图数字数据库，以及（3）医疗记录，包括心脏节律监测遥测记录。
STEMI前的AF（既往AF）通过与SNPR的记录链接和回顾斯科讷地区数字档案中STEMI前记录的心电图来确认。
在分析中排除了STEMI住院期间首次AF出院时仍在持续AF的患者，以及STEMI索引住院期间在急性冠状动脉旁路移植术期间或之后首次记录的AF患者。
研究终点
主要终点是出院后首次AF发作。
随访期间的AF评估从出院后开始至2018年12月31日结束，使用SNPR和区域心电图档案。在STEMI期间首次短暂性AF患者中，我们查阅心电图档案以确定出院后首次显示AF的心电图。对于STEMI前或期间无AF的患者，我们回顾了心电图档案，并检查SNPR档案中AF诊断的最早记录日期。
次要终点是随访期间的总死亡率、心血管死亡率和缺血性卒中。
心电图分析
分析了出院前窦性心律的最新心电图，以评估使用Glasgow算法计算的传统基于心电图的P波指数。24 P波持续时间是从所有12导联中获取的代表性中位搏动，从在任何导联中检测到心房去极化的最早时间（P起点）到在任何导联中检测到心房去极化的最晚时间（P终点）的间隔，以毫秒为单位。P波轴<0°或>75°被认为异常。V1导联P波终末力（PTF-V1）计算为双相P波终末负成分的深度，并分析了定义异常PTF-V1的2个临界值：>30 mm/ms和>40 mm/ms。18 I导联P波电压评估为I导联中P波的最大绝对振幅。P波形态自动处理并编码为正向、负向或双相。当P波持续时间≥120 ms时诊断为心房间传导阻滞（IAB），如果下壁导联aVF和II中P波为正向，则进一步分类为部分IAB；如果下壁导联III和aVF中P波为双相（+/-）或负向，则分类为高级IAB。下壁导联II、III、aVF中所有导联P波形态为双相（+/-）或负向且P波延长≥120 ms定义为典型高级IAB。11,21 形态-电压-P波持续时间评分（包含下壁导联P波形态、I导联P波电压和P波持续时间）按先前描述计算。20
统计分析
为了在长期随访期间存在死亡竞争风险的情况下估计随访期间AF的发生率，使用了累积发生率竞争风险方法。随访期间AF的风险使用Fine-Gray次分布风险模型计算，该模型用于AF和总死亡率，并对预先指定的临床和人口统计学协变量进行回归，以次分布风险比（SHR）和95%置信区间表示。25
在STEMI住院期间AF患者中，使用调整临床和人口统计学协变量的Cox回归分析测试了预先指定的随访期间AF复发预测因子。使用Schoenfeld残差图评估了Cox模型的比例风险假设。基于先前研究，以下变量被确定为与心房颤动风险相关的临床相关变量：年龄、性别、糖尿病、高血压、左心室射血分数（LVEF）<30%，以及出院时使用β-受体阻滞剂。这些变量包含在预测AF复发的Cox模型中。对于次要终点，Cox模型包括年龄、性别、糖尿病、高血压、LVEF<30%，以及出院时使用β-受体阻滞剂和抗凝剂。多变量Cox回归模型中的所有协变量均满足比例风险假设。
使用martingale残差对每个变量的图评估了连续协变量的功能形式。这些残差未显示与线性的系统性偏差，支持在Cox模型中对连续变量使用线性项。Kaplan-Meier方法用于生成随访期间无AF、卒中以及总死亡率和心血管死亡率的生存曲线。
连续变量根据分布情况以均值±标准差或中位数和25%-75%四分位数表示。使用χ²或Fisher精确检验比较分类变量，使用Student t检验比较具有近似正态分布的连续变量，或根据需要使用Mann-Whitney U检验，不进行缺失数据的插补。P值<0.05被认为具有统计学意义。
统计分析使用SPSS版本28.0（IBM, Armonk, NY）和R统计编程语言（版本4.2.3）进行。
该研究获得了瑞典隆德地区伦理委员会的批准（编号2010/585，2010-11-29）。
支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获取。
结果
患者特征
在2007年1月1日至2010年12月31日期间，2276名连续STEMI患者被收治到瑞典隆德大学医院接受原发性PCI。研究人群的临床特征此前已详细描述。23,26 在2276名STEMI患者中，164名（7.2%）有新发AF，180名（7.9%）有AF病史（图1）。
共有2148名患者出院。在排除STEMI后急性冠状动脉旁路移植术的AF患者和首次AF出院患者后，研究组包括2120名患者；其中127名（5.9%）患者在STEMI住院期间有短暂性新发AF，164名（7.7%）患者有既往AF，1829名（86.3%）患者在STEMI前或期间均无AF。
在127名STEMI住院期间新发AF的患者中，31名患者在PCI前观察到AF（STEMI症状发作到AF检测的时间为2[1-6]小时），96名患者在PCI后观察到AF（STEMI症状发作到AF检测的时间为49[28-85]小时）。
与无AF患者相比，新发AF患者年龄更大，低LVEF发生率更高，Killip分级也更高（临床特征见表1）。心肌梗死的定位与STEMI期间的AF无关。与既往AF患者相比，新发AF患者的合并症发生率较低，如高血压、既往心肌梗死、慢性心力衰竭和卒中。
AF复发（主要终点）
在STEMI后第一年内，127名短暂性AF患者中有36名（29.3%）观察到AF，1829名无AF患者中有40名（2.2%）观察到AF。随访结束时，127名短暂性AF患者中有74名（58.3%）观察到AF，1829名无AF患者中有56名（3.1%）观察到AF（图1）。STEMI住院期间有AF的患者随访期间AF的中位时间为282（46-1366）天。AF随访的中位随访时间为3432（2986-3650）天。与无AF患者相比，STEMI住院期间有AF的患者出院后AF风险更高（SHR，4.82[95% CI，3.86-6.02]；P<0.001），且与新发AF是在PCI前还是PCI后发生无关（图2）。
在短暂性AF住院患者中，我们寻找与随访期间AF复发相关的因素。对所有127名患者的临床和人口统计学特征进行了分析，对120名出院前窦性心律记录心电图可用的患者的基于心电图的变量进行了分析（表2）。没有临床或人口统计学特征与随访期间AF复发相关（表S1）。在STEMI期间首次短暂性AF后以窦性心律出院的患者中，年龄不影响AF复发风险。随访期间AF复发风险不因STEMI期间AF发生时间（PCI前或PCI后）而异。单变量分析中与随访期间AF复发相关的P波特征包括P持续时间、PTF-V1增加和I导联P电压降低（表3）。I导联P波电压<0.093 mV（75th百分位）（风险比[HR]，2.39[95% CI，1.23-4.62]；P=0.010）在调整预先指定的临床和人口统计学协变量后仍与AF复发独立相关。
死亡率和缺血性卒中（次要终点）
随访期间，1829名患者中有523名死亡。总死亡率和心血管死亡率随访的中位时间为3365（2935-3650）天。STEMI住院期间AF和既往AF均与长期总死亡率和心血管死亡率相关，在调整临床和人口统计学协变量后（表4，图3）。STEMI住院期间AF患者与既往AF患者在总死亡率或心血管死亡率方面无差异。
随访期间，159名患者发生缺血性卒中。卒中随访的中位时间为3325（2658-3650）天。STEMI住院期间AF患者的卒中未调整风险高于无AF患者（HR，1.38[95% CI，1.03-1.83]；P=0.028），但与既往AF患者相比无差异。在调整临床和人口统计学协变量后，STEMI住院期间AF与卒中之间无显著关联（HR，1.05[95% CI，0.76-1.44]；P=0.786）（表4）。既往AF与调整临床和人口统计学协变量后的卒中风险增加相关。
讨论
本研究的主要发现是：（1）STEMI期间新发短暂性AF相对常见，发生在所有STEMI入院的6.5%。（2）STEMI住院期间短暂性AF与长期死亡率增加独立相关。（3）与STEMI索引入院期间无AF的患者相比，STEMI住院期间短暂性AF的患者出院后AF风险增加>4.8倍。（4）出院前心电图I导联P波电压低与出院后AF复发风险相关。
本研究中STEMI期间新发AF的发生率与先前报告相似。1,3 报告的发生率取决于定义和纳入标准，无症状AF比有症状AF更常见（13%对4%），27 且症状发作后前2天的发生率高于STEMI后3至30天的发生率（7.5%对4%）。28 与心肌梗死并发症的室性心律失常发生率下降相反，过去20年中急性心肌梗死并发症的短暂性AF发生率没有明显变化。1,3,30
尽管STEMI情况下的AF可被视为继发于可逆性缺血和代谢基质，但即使成功进行血管重建，AF出院后仍经常复发。根据一些先前发表的研究，STEMI后1年内的AF复发率在22%至35%之间。3,31 Guenancia等人报告称，有症状新发AF患者在3年随访中AF复发率为24%，无症状AF患者为13%。27 在本研究中，1年随访期间AF复发率为30%，10年随访期间为58%。本研究中AF复发的实际率可能更高，因为我们主要捕获了导致患者寻求医疗护理并进行心电图记录的症状性AF。由于出院后未进行常规动态心电图监测，随访期间的无症状AF可能被低估。
大多数先前研究通过在研究结束时回顾患者医疗记录来记录随访期间的AF。我们研究的优势是通过访问区域心电图数据库（处理了近60,000份心电图）回顾每位纳入患者的全部心电图记录，这对于检测既往AF并最大限度减少未检测到的AF病例数量至关重要。此外，我们从国家数据库获取了AF、卒中和生存状态的信息，这使得我们可以从斯科讷地区以外的医疗保健提供者处收集信息。我们认为，使用心电图档案和行政数据库使我们能够提供有关心律失常事件和主要不良事件的更详细信息。
再血管化STEMI后AF复发率高，当假设急性和可逆性触发因素已解决时，表明存在心房基质，AF预测因子预计与结构性或电性心房重塑相关。由于左心室心肌功能障碍导致的左心室充盈压升高导致左心房压力增加，引起左心房扩张。32,33 如果存在由于乳头肌功能障碍导致的缺血性二尖瓣反流，则左心房容量负荷过重会导致更大的心房重塑。33 在左回旋支或右冠状动脉阻塞近端至左心房分支时，心房心肌缺血可与心室心肌的缺血同时存在。34,35 严重的心房瘢痕和纤维化是由于左心房梗死中心肌细胞大量丢失所致。33 此外，不能排除某些遗传倾向导致复发性AF的可能性。最近的全基因组关联研究荟萃分析结果表明，复发性AF患者似乎有更大的遗传风险导致复发事件。36
左心房容积、年龄和肌酐水平被报告为心肌梗死后AF复发的危险因素。27 在本研究中，大多数患者有多种合并症，但没有人口统计学或临床因素与AF复发相关。高CHA2DS2-VASc评分或低LVEF均与随访期间AF复发无关。尽管我们无法回顾出院前的超声心动图检查以评估心房尺寸，但我们确实分析了血管重建后和急性缺血消除后记录的心电图中心房异常的基于心电图的标志物，并计算了基于P波的指数，特别是PTF-V1，此前已被证明与左心房扩大有很强的相关性。18
心房电机械功能障碍通常与左心房扩大相关，尽管由于心房纤维化，即使没有心房扩大也可能发生心房间传导延迟。11 Park等人使用电生理标测的研究表明，I导联P波振幅低与左心房电压低、左心房内传导速度慢和移位的心房间传导模式相关。19 Alexander等人证明了I导联P波电压降低与IAB的存在和程度之间存在显著的共线性关联，以及其对非STEMI中新AF发生的预测价值。37 在本研究中，没有类型的IAB与AF复发相关，此外，在新发AF患者中典型高级IAB观察到的频率很低（3.1%）。P波持续时间、I导联P波振幅和PTF-V1与STEMI后AF复发相关，I导联P波振幅在包括临床变量的多变量分析中仍与AF复发独立相关。
先前发表的关于STEMI期间短暂性AF与缺血性卒中关联的研究结果存在矛盾。3,27 在PCI前时代进行的研究中，STEMI短暂性AF后出院并使用抗血小板药物的患者显示出缺血性卒中风险增加。3 在本研究中，与Guenancia等人的研究一致，27 STEMI住院期间短暂性AF在调整临床协变量后与随访期间缺血性卒中无关。
尽管短暂，STEMI住院期间新发AF与长期总死亡率和心血管死亡率增加风险相关。这一发现与先前研究的结果一致，27,38,39 特别是在左心室功能障碍患者群体中。39 最近发表的一项研究报告称，在心肌梗死后左心室射血分数改善的患者中，与STEMI期间无AF的患者相比，STEMI期间新发AF与5年随访期间全因死亡、心血管死亡、主要不良心脏事件和心力衰竭住院的发生率增加相关。40 在PCI前时代进行的研究中，无论AF是在症状发作后24小时内还是24小时后发生，短暂性AF患者的长期生存率均显著较低；在同一研究中，既往AF患者的预后与窦性心律患者无差异。35 在本研究中，新发AF患者与既往AF患者的死亡率风险无显著差异。相似的预后影响表明STEMI期间新发AF和常规非瓣膜性AF具有相似的病理生理机制。
局限性
首先，我们的心电图数据库仅限于斯科讷地区，可能会低估患者在该地区外旅行时发生的发作。其次，尽管患者在住院期间持续监测，但出院后未常规进行动态心电图监测，随访期间的无症状AF可能被低估。此外，STEMI住院期间短暂性AF的患者可能有更高的机会捕捉到复发性AF，因为他们可能比STEMI期间无AF的患者更积极地监测复发。最后，该STEMI患者队列未常规收集出院时的超声心动图数据。因此，先前已在各种临床环境中显示可预测AF复发的左心房大小和容积数据不可用。
结论
STEMI住院期间新发短暂性AF与出院后AF风险增加4.8倍相关，出院后1年AF复发率达到28%，10年随访期间AF复发率达到58%。STEMI住院期间新发AF也与长期总死亡率和心血管死亡率增加风险相关。新发AF和既往AF的预后影响以及STEMI后AF复发和常规AF的基于心电图的标志物相似，这表明心房重塑和心房心肌病的病理生理机制相似。
资金来源
本研究得到瑞典心脏肺基金会（编号20180222给M.M.D.和编号20200674给P.G.P.）、斯科讷大学医院捐赠基金（赠款编号96336给P.G.P.）、瑞典国家卫生服务政府临床研究资助（Avtal om Läkarutbildning och Forskning (ALF)，赠款编号46702给P.G.P.）和Eva和Carl-Eric Larssons基金会（给M.M.D.和P.G.P.）的支持。
致谢
作者感谢已故的J. Carlson在数据管理和心电图处理方面的宝贵帮助。
参考文献
（参考文献部分已省略，因要求翻译稿禁止带有任何形式的url,广告,和非正文内容）
【全文结束】
