关于阿司匹林联合抗凝治疗与单独抗凝治疗的比较研究中，AQUATIC试验的结果最为明确。考虑到同时使用这两种药物的患者数量庞大，我认为这项研究是今年欧洲心脏病学会会议最重要的研究成果。其发现应当彻底改变将阿司匹林与抗凝药联合使用的常规做法（即所谓双通路治疗）。
阿司匹林联合抗凝治疗的普遍性
这两种药物经常联用源于四个因素：第一，慢性冠状动脉疾病和心房颤动（AF）常见且常共存；第二，这两种独立病症分别需要使用其中一种药物；第三，医生常孤立看待疾病；第四，阿司匹林具有"安全性"声誉，这种惯性思维会阻碍在使用抗凝药时停用阿司匹林所需的努力——可称之为"何必麻烦"心理。
AQUATIC试验将慢性冠状动脉疾病且需口服抗凝药患者随机分为双通路组（抗凝+阿司匹林）和单通路组（抗凝+安慰剂）。试验纳入的890例患者多为最可能从阿司匹林获益的高血栓风险人群（冠状动脉支架植入术后超过6个月）。
患者平均年龄72岁，85%为男性，近四分之三有既往心肌梗死史。平均CHA2DS2VASc评分为4分。抗凝治疗可使用直接口服抗凝药（DOAC，89%）或维生素K拮抗剂（主要为华法林）。近90%患者抗凝适应症为心房颤动。
主要有效性终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、系统性栓塞、冠状动脉血运重建或急性肢体缺血复合事件。关键安全性终点为大出血。
AQUATIC试验结果
随访2年后，因双通路组出现危害性结果试验提前终止。
主要有效性终点事件发生率：阿司匹林组16.9% vs 安慰剂组12.1%（风险比[HR]=1.53；95%CI 1.07-2.18；P=0.02）。
全因死亡率：阿司匹林组13.4% vs 安慰剂组8.4%（HR=1.72；95%CI 1.14-2.58；P=0.01）。大出血发生率分别为10.2% vs 3.4%（HR=3.3；95%CI 1.9-6.0）。
作者得出唯一可能的结论：联合治疗明显更差。
AQUATIC试验的五大重要启示
第一，有效性终点和安全性终点的效应量均显著。双通路组血栓事件绝对风险增加近5%（需治疗21人即出现1例伤害）。出血风险更显著（需治疗15人即出现1例伤害）。
第二，安全性信号具有统计稳健性（95%CI显示大出血风险增加2-6倍）。虽然有效性信号可能因试验提前终止（正确伦理决策）而统计效力较弱，但主要不良心脏事件的Kaplan-Meier曲线显示随时间推移持续分离。
第三，既往AFIRE和EPIC-CAD试验同样显示双通路策略效果更差，这些结果增强了对AQUATIC结论的信心。
第四，AQUATIC研究者证明临床试验确实能解答科学问题。与常用于验证新药（且具商业利润）的试验不同，AQUATIC选择了最可能获益的患者群体，并设定了相关有效性与安全性终点。此次研究无人获利，受益的是所有相关患者的医疗决策。
结合既往研究结果，明确答案是：除支架术后6-12个月内，慢性冠状动脉疾病且需抗凝治疗的患者应单独使用抗凝药。对于AQUATIC试验相似人群，双通路治疗明显错误。
第五也是最终启示：人体不同于可独立调节系统的机器。慢性冠状动脉疾病患者应使用阿司匹林，但当同时需要口服抗凝药时，两种药物联合并非单纯叠加效应。
凝血系统在血栓形成与出血间存在微妙平衡。同时阻断血小板和凝血机制本就应独立验证其安全性与有效性。
AQUATIC研究不仅为常见临床场景提供指导，更警示我们证据转化时应有的谦逊态度。在存疑时——而我们应常怀疑问——答案是开展随机对照试验。
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