摘要
背景
肺静脉血栓形成（PVT）和脑梗死是电视辅助胸腔镜手术（VATS）后的罕见但危急并发症。
病例报告
我们收治了两例左上肺叶VATS术后发生大面积大脑中动脉梗死的患者。尽管未能明确栓子来源，但临床均高度怀疑为肺静脉血栓形成。遗憾的是，2号病例因进行性脑疝不幸死亡。基于此，我们决定对左上肺叶切除术（VATS-LUL）患者术后常规实施增强计算机断层扫描。3号病例为79岁女性肺癌患者，行VATS-LUL术后第4天发现左上肺静脉残端血栓。立即启动抗凝治疗并持续3个月，术后7个月未出现并发症。
结论
VATS-LUL术后可能发生肺静脉血栓形成及脑梗死，需采取恰当的术后管理策略以早期识别血栓并预防致命性脑卒中。
引言
肺切除术后肺静脉（PV）残端血栓引发的脑梗死是罕见但致命的并发症。既往研究表明，左上肺叶切除术（LUL）是术后PV残端血栓形成的危险因素。本病例系列报告了三名VATS左上肺叶术后发生危及生命的脑梗死或肺静脉血栓形成的患者的不同临床结局。
病例报告
案例1
77岁女性患者，有高血压、轻度糖尿病及青光眼病史，因疑似左上肺叶肺癌入院。行胸腔镜左上肺叶切除术（VATS-LUL），手术时间172分钟，术中失血20毫升，输液1600毫升（11.3毫升/千克/小时）。围术期无严重低血压或心律失常等并发症，术后第8天直接出院。术后第9天突发左侧偏瘫急诊入院，头部CT显示右侧大脑中动脉（MCA）闭塞及岛叶周围大面积脑梗死。磁共振成像（MRI）证实MCA梗死，血管造影显示右侧颈内动脉（ICA）闭塞（图1）。因患者独居且症状起始时间不明，不符合血管内治疗指征，采用依达拉奉联合肝素治疗。心电图未见围术期心律失常，经胸超声心动图及胸部平扫CT均未检出血栓。患者左侧偏瘫略有改善但持续存在。
图1 案例1的磁共振成像。a 扩散加权MRI显示右侧大脑梗死区域水肿（箭头）；b MRI最大密度投影显示右侧颈内动脉被血栓完全闭塞（箭头指示右侧颈内动脉缺损）
案例2
71岁女性患者，有高脂血症及治愈的非结核分枝杆菌感染史，因肺癌行左肺上叶胸腔镜肺段切除术。手术时间222分钟，术中失血30毫升，输液1100毫升（6.8毫升/千克/小时）。围术期无并发症，术后第4天在病房行走时突发左下肢无力并进展为左侧偏瘫。头部CT未见明显卒中征象，但CT血管造影显示右侧ICA闭塞。介入放射学检查证实右侧ICA闭塞（图2a），遂行机械取栓术。后续造影显示右侧ICA再通，但更远端血管（MCA的M1段）仍闭塞。取栓后头部CT显示大面积MCA梗死及大脑中动脉高密度征（图2b）。家属拒绝行胸部增强CT以探查血栓来源。血管内介入次日出现危及生命的脑水肿致意识丧失，术后第7天行救命性开颅术，但因颅内高压及脑疝进展于术后第13天死亡。
图2 案例2的右侧颈内动脉血栓。a 右侧脑循环血管造影显示右侧颈内动脉闭塞（箭头）；b 取栓后头部CT显示缺血病灶清除（白箭头）及右侧大脑中动脉血栓（黄箭头）。IA：无名动脉；SA：锁骨下动脉；CCA：颈总动脉；VA：椎动脉；ICA：颈内动脉；ECA：颈外动脉
案例3
79岁女性患者，有高血压及高脂血症病史，因疑似左上肺叶肺癌入院。行VATS-LUL手术时间282分钟，术中因肺动脉损伤失血1100毫升，输液总量3800毫升（17.4毫升/千克/小时），输注红细胞5单位（600毫升）及新鲜冰冻血浆1单位（120毫升）。围术期无低血压或心律失常。基于前两例经验，我们高度怀疑VATS左上肺叶术后隐源性脑梗死的原因为肺静脉血栓形成，故于术后第4天行增强CT检查，发现左上肺静脉残端血栓（图3）。立即启动口服华法林联合静脉肝素抗凝治疗，住院期间未发生血栓事件。抗凝治疗3个月后增强CT显示左肺静脉残端血栓消失，遂停用华法林。术后7个月随访未见任何并发症。
图3 增强CT显示案例3左上肺静脉残端血栓（箭头）
讨论
围术期脑梗死是危急并发症，其发生率因手术类型而异。肺叶或肺段切除术后缺血性卒中发生率约为0.6%，院内死亡率达32.6%。自1989年首例报道以来，VATS-LUL术后脑梗死病例陆续见诸报道。近期研究显示，VATS-LUL术后肺静脉血栓形成发生率为6.7%-17.9%，由此导致的脑梗死发生率为1.9%-4.6%，并证实左上肺叶切除术是围术期卒中的独立危险因素。肺静脉血栓形成的病因尚未完全阐明，可能机制包括：VATS-LUL术后PV残端较长、血流速度较低及湍流增加等。内皮损伤或手术缝合钉也可能在血栓形成中起重要作用。近期研究提示，中央血管结扎术可减少缝合钉血管内暴露，形成较短PV残端，从而降低肺静脉血栓形成发生率。
肺静脉血栓形成的最佳抗血栓治疗及预防策略尚未确立，但早期识别血栓并启动抗凝治疗对预防致命性脑栓塞至关重要。抗凝治疗的启动时机和持续时间难以确定，因血栓可能在停药后次日即发生，且肺切除术后任何时段均可能成为脑栓塞来源。部分医疗机构已对VATS-LUL患者实施常规术后抗凝治疗，并将围术期镇痛策略从硬膜外麻醉改为肋间神经阻滞，以预防抗凝相关硬膜外血肿。
VATS-LUL术后脑梗死发生率（1.9%-4.6%）与心房颤动所致卒中发生率（约5%的2年年龄校正发病率）相近。长期抗凝治疗可降低心房颤动相关卒中风险，因此在出血风险可接受的前提下，可能成为预防VATS-LUL术后脑梗死的有效方案。
本研究报告了三例VATS左上肺叶术后发生血栓栓塞并发症的患者。案例1和2在无明确肺静脉血栓征象下出现危及生命的脑梗死，且无围术期房颤（卒中主要病因之一）表现。临床医生对VATS-LUL术后隐源性卒中或系统性栓塞患者应考虑肺静脉血栓形成可能。早期确诊对挽救患者生命和预防严重并发症至关重要。案例3通过增强CT检出无症状肺静脉血栓。前两例病例促使我们调整VATS-LUL术后随访策略，从而在案例3中成功检出血栓并预防脑卒中。多数肺静脉血栓是在术后随访中意外发现，或因非特异性症状行增强CT检查，或因血浆D-二聚体水平升高而被检出。因此，肺静脉血栓常被忽视，其发生率被低估。本院2015-2019年共实施215例VATS肺切除/肺叶切除/肺段切除术，其中涉及左上肺叶的手术包括30例肺叶切除、13例肺段切除及1例左全肺切除。脑梗死5年发生率为4.5%，临床确诊肺静脉血栓发生率为2.3%，与既往报道相当。尽管临床证据有限，鉴于血栓栓塞并发症对患者预后的严重影响，我们目前对VATS-LUL患者术后第4天常规行增强CT检查以评估肺静脉血栓。近年非心脏手术相关主要不良脑血管事件发生率呈上升趋势，左上肺叶切除术作为新的卒中危险因素，及时诊断和治疗术后肺静脉血栓至关重要。
综上所述，我们报告了三例VATS左上肺叶术后肺静脉血栓形成及脑梗死病例。VATS-LUL术后肺静脉血栓形成的诊断和治疗仍具挑战性，亟需制定基于循证医学的检测和管理指南。
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