胸主动脉腔内修复术后出现多灶性脑梗死的胆固醇栓塞综合征病例报告
摘要
我们报告一例罕见的胆固醇栓塞综合征（CES）病例，该患者在胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后出现多灶性脑梗死。75岁男性患者因6.1厘米胸主动脉瘤及广泛动脉粥样硬化病变（"锯齿状主动脉"）接受了左侧锁骨下动脉栓塞的Zone 2区TEVAR手术。术后患者出现意识状态改变，累及左侧大脑中动脉区域、双侧小脑半球及脑桥的多灶性脑梗死。特征性表现包括网状青斑、蓝趾综合征、白细胞升高（21,190/μL）、C反应蛋白升高（11.4 mg/dL）及急性肾损伤（肌酐3.81 mg/dL）。尽管进行了包括连续性肾脏替代治疗的支持治疗，患者仍在住院第123天因心脏骤停死亡。该病例展示了"锯齿状主动脉"患者TEVAR术后CES的严重后果，强调术前风险评估和早期识别神经系统症状、皮肤病变和肾功能障碍特征性三联征的重要性。
1. 引言
胆固醇栓塞综合征（CES），亦称胆固醇栓子栓塞或空气栓塞，当胆固醇晶体和其他碎屑从近端大动脉的动脉粥样硬化斑块脱落并栓塞至更小的远端血管时发生，通过血管阻塞和相关炎症反应导致终末器官损伤[1]。临床明显CES的发病率差异显著，取决于研究人群和诊断标准。在心脏导管术后，最大前瞻性研究（1786例患者）报告CES发病率为1.4%[2]。CES常见于侵入性动脉手术后，包括心脏导管术、颈动脉内膜剥脱术或支架植入术，以及各种心脏、主动脉和其他血管手术[3]。在某些情况下，CES会导致脑梗死（CES-CI），表现为意识模糊、局灶性神经功能缺损和头痛等广泛的神经系统症状[4]。自2005年3月首次获得美国食品药品监督管理局批准以来，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）彻底改变了降胸主动脉疾病的治疗方式[5]。最初专门用于胸主动脉瘤的排除，现已成为比开放手术更优选的微创方法，因其较低的发病率和死亡率[6,7]。然而，TEVAR存在并发症，其中栓塞事件是最令人担忧的后遗症之一。最近的荟萃分析报告TEVAR后中风发生率在3.2%至8%之间[8]。报道的TEVAR后中风率（3.2-8%）主要反映血栓栓塞事件[8]；胆固醇栓塞综合征（CES）相关性脑梗死的发生率在大型系列研究中尚未明确界定[9]。广泛动脉粥样硬化疾病（俗称"锯齿状主动脉"）患者的栓塞并发症风险尤其升高，其特征为不规则溃疡性动脉粥样硬化斑块伴游离血栓突入主动脉腔[10]。TEVAR期间导丝、导管和支架的操纵可能脱落动脉粥样硬化碎屑，导致各种终末器官的胆固醇栓塞[11]。CES通常表现为特征性三联征：皮肤表现（网状青斑和蓝趾综合征）、急性肾损伤和神经系统症状[2]。本文报道了一例罕见的CES病例，表现为多灶性脑梗死和系统性栓塞现象，患者因"锯齿状主动脉"伴胸主动脉瘤接受了左侧锁骨下动脉栓塞的Zone 2区TEVAR手术。
2. 病例描述
75岁男性患者因高血压和肺气肿病史就诊，主诉劳力性呼吸困难。胸部CT显示主动脉弓血栓性动脉瘤，最大直径约5.8厘米。连续影像检查显示4个月内直径从5.8厘米增长至6.1厘米，促使考虑干预（图1）。CT影像还显示整个主动脉受累的广泛动脉粥样硬化斑块，伴弥漫性管腔不规则，符合"锯齿状主动脉"表现（图2）。
鉴于动脉瘤直径超过5.5厘米且有间隔性生长，计划行TEVAR。胸腹主动脉CT血管造影显示既往存在左侧锁骨下动脉（LSCA）狭窄，脑部MRI显示右侧椎动脉发育不良。经过多学科神经科会诊，确定在未行血管重建的情况下行Zone 2区TEVAR的脑缺血风险很高。因此，计划在TEVAR前行左侧颈总动脉（LCCA）至LSCA搭桥术。患者因计划分期手术入院。住院期间新发现交界性心律，需经左股静脉置入临时起搏器。胸外科团队在全麻下经锁骨上切口使用8毫米InterGard移植物（MAQUET心血管公司，Getinge，瑞典哥德堡）完成LCCA至LSCA搭桥术。搭桥术后两天，在瑞芬太尼镇静下经左股动脉行TEVAR。在左桡动脉路径引导下，使用标记导管在LCCA远端成功置入40mm-36mm×150mm Valiant支架移植物（美敦力血管公司，美国加州圣罗莎）（图3）。
手术过程中患者生命体征稳定。然而，停止使用瑞芬太尼并转入重症监护病房（ICU）后，患者未能完全恢复意识，处于昏迷状态。神经系统检查显示上下肢运动功能均减弱，眼球向左凝视。脑部CT显示左侧额叶、顶叶和枕叶以及双侧小脑半球急性梗死区有多个实质性增强病灶（图4）。弥散加权MRI证实左侧大脑中动脉分水岭区、双侧小脑半球、脑桥及可疑双侧丘脑内侧多灶性急性梗死（图5）。
体格检查发现特征性皮肤表现，包括双下肢网状青斑和腹部皮肤紫红色斑驳（图6）。观察到双足趾符合"蓝趾综合征"特征的蓝紫色改变（图7）。
实验室检查显示白细胞升高（21,190/μL）、C反应蛋白升高（11.4 mg/dL）及急性肾损伤，血清肌酐升至3.81 mg/dL。补体水平显示C3轻度降低（80.1 mg/dL），C4正常（26.8 mg/dL）。红细胞沉降率升高至23 mm/h，而嗜酸性粒细胞计数正常（表1）。
基于一系列临床发现、主动脉操作后多灶性脑梗死、特征性皮肤病变、急性肾损伤和炎症标志物升高，确诊为CES。治疗包括继续他汀类药物治疗、抗血小板药物，并开始使用血管紧张素转换酶抑制剂预防CES进展。因进行性肾功能不全启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），因CO2潴留需行气管插管和机械通气。为缓解多发病灶引起的脑水肿进展和颅内压升高，进行脑室外引流（EVD）。临床过程中观察到双足趾进行性坏死。尽管在ICU接受了包括肺炎抗生素治疗、CRRT和机械通气支持的综合支持治疗，患者病情仍危重。最终血清肌酐水平稳定，尿量改善，CRRT停用，EVD移除。患者行气管切开并转为家庭呼吸机治疗。其意识状态逐渐改善，能够说出姓名和家人姓名并遵循口头指令。随后转至普通病房并转介至康复科继续治疗。遗憾的是，在住院第123天，患者发生心脏骤停。在一次自主循环恢复（ROSC）后，发生第二次心脏骤停未能复苏，终止心肺复苏。患者被宣布死于突发心脏死亡。
3. 讨论
该病例代表了广泛动脉粥样硬化疾病患者TEVAR后发生的罕见但严重的CES表现。主动脉操作后立即出现的多灶性脑梗死、特征性皮肤病变和急性肾损伤的综合表现强烈支持CES诊断，突显了"锯齿状主动脉"患者血管内手术相关的重大栓塞风险。实验研究表明，CES可能代表一种自身炎症性疾病，胆固醇晶体通过NLRP3和IL-1途径激活炎症小体[12]。提出的发病机制涉及机械性血管阻塞和炎症反应，可能导致进行性终末器官损伤[1]。胆固醇晶体已被证明通过NLRP3炎症小体激活IL-1β途径并诱导TNF和MIP2分泌，这可能解释CES中观察到的系统性炎症[12]，尽管在本患者中未直接证实。"锯齿状主动脉"的存在显著增加了血管内手术期间的栓塞风险。一种新颖的评分系统对以下每项赋予1分：（1）溃疡样血栓，（2）最大血栓厚度≥5毫米，（3）主动脉周长三分之二以上的壁内血栓[10]。接受TEVAR的患者中7.0%出现了术后栓塞并发症，且锯齿评分升高的患者发生率更高[10]。特征性临床表现包括皮肤表现（网状青斑和蓝趾综合征）、急性肾损伤和从意识模糊到局灶性缺损的神经系统症状[2]。CES通常导致伴有广泛神经系统症状的脑梗死[4]，如本例所示。虽然胆固醇栓塞综合征中周围嗜酸性粒细胞增多常见（约占病例的20-80%），但并非普遍存在，可能在触发事件后呈暂时性或延迟出现[13]。因此，正常嗜酸性粒细胞计数并不能排除CES。在本例患者中，诊断依据包括与主动脉操作的时间关联、特征性皮肤发现、多灶性脑梗死、急性肾损伤和升高的炎症标志物。诊断的金标准是组织活检，肾脏活检诊断率超过75%[12]。肾或皮肤活检被认为是诊断金标准[12]；然而，在本例因急性肾损伤和进行性全身疾病的虚弱患者中，这种方法不可行。在这种情况下，临床诊断在实践中被广泛接受，特别是当支持特征性的皮肤表现、急性肾损伤和主动脉操作时间相关神经系统症状三联征时。虽然活检提供最高诊断准确性，但在危重患者中，临床诊断标准代表合理且实用的替代方案[12]。TEVAR后中风发生率范围为3.2%至8%[8]。然而，大多数研究未区分血栓栓塞和胆固醇栓塞；因此，CES相关的脑梗死在文献中特征不明确[9]。虽然TEVAR后的多灶性脑梗死也可能由导管操作引起的血栓栓塞事件解释，正如在病变主动脉弓中导管或装置相关动脉粥样硬化碎屑脱落所描述的那样[11]，但缺乏组织学确认强调了对潜在机制的平衡讨论的必要性。然而，在本例患者中，"锯齿状主动脉"的存在、特征性皮肤表现、急性肾损伤和与手术密切相关的升高的炎症标志物强烈支持系统性胆固醇栓塞作为主要病因。最近研究建议使用栓塞保护装置作为TEVAR期间中风预防的辅助措施。"哨兵"脑保护系统在初步研究中显示出令人鼓舞的结果；然而，还需要进一步研究[8]。双重滤过脑栓塞保护装置已显示病理学确认捕获的栓塞碎屑[14]。目前，对于已建立的CES没有特异性治疗，其管理仍主要是支持性的。秋水仙碱、IL-1抑制剂和皮质类固醇在小型病例系列和观察性研究中被报道为潜在实验方法，但其疗效尚未得到证实，常规管理中的作用尚未确立[12,15,16,17]。秋水仙碱通过阻断包括NLRP3和IL1在内的自身炎症途径发挥作用[15]，病例报告显示秋水仙碱和类固醇治疗有改善[16]。高剂量类固醇已证明对CES相关肾衰竭的治疗有益[17]。在本例患者中，继续使用他汀类药物因其降脂作用以及包括斑块稳定、改善内皮功能和抗炎作用在内的额外益处[18]。抗血小板治疗按照动脉粥样硬化疾病的二级预防策略维持[19]。开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）以控制血压并提供肾脏保护。尽管在CES中缺乏直接证据，但鉴于其在动脉粥样硬化疾病患者中的心血管益处，使用ACE抑制剂被认为是合理的[1]。虽然在小型系列中报道了免疫抑制或靶向抗炎治疗[20]，但这些仍处于研究阶段，且在本例因患者虚弱未采取。多系统CES患者的预后被报道较差，死亡率范围为58%至90%，并发症包括截肢或长期依赖肾替代治疗[18]。本病例说明了这种并发症在积极支持治疗下的毁灭性潜在影响。该病例研究强调了几个关键方面。首先，使用锯齿状主动脉评分系统进行术前风险分层应指导手术规划[10]。在本例患者中，回顾性应用锯齿状主动脉评分系统[10]得出总分为11分，主要由多个节段的广泛壁内血栓（厚度≥5毫米）且占据主动脉周长三分之二以上所致。虽然仅凭轴向图像无法明确确认溃疡样血栓，但这一显著升高的评分远超过提出的高风险阈值3[10]，且与患者的临床过程和多发栓塞表现一致。其次，早期识别神经系统症状、皮肤病变和肾功能障碍的特征性临床三联征对适当管理至关重要[2]。最后，将CES理解为涉及NLRP3炎症小体激活的自身炎症疾病的新进展，为新的治疗途径提供了值得进一步研究的方向[12]。
4. 结论
该病例显示了尽管手术规划得当，TEVAR后CES仍具有毁灭性潜在。这强调了仔细风险分层、早期识别的重要性，以及在高风险患者中对有效预防策略和抗炎治疗的迫切需求。较差的预后突显了选择适当患者和在"锯齿状主动脉"患者中就栓塞风险进行知情同意的关键重要性。
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