摘要
真性红细胞增多症（PV）最常见的神经学表现为脑梗死和短暂性脑缺血发作，而脑出血或颅内动脉夹层在PV中极为罕见。本文报告首例59岁患者因颅内床突上段颈内动脉（ICA）夹层导致脑梗死，同时因假性动脉瘤破裂引发蛛网膜下腔出血，作为PV的临床首发症状。本病例探讨了这一极罕见病症的可能机制及治疗方法。
关键词：真性红细胞增多症 · 脑梗死 · 假性动脉瘤 · 动脉夹层 · 获得性血管性血友病
引言
真性红细胞增多症（PV）是一种罕见的骨髓增殖性障碍，特征为红细胞质量显著扩张并伴随白细胞和血小板生成增加。PV最常见的神经学表现为脑梗死和短暂性脑缺血发作等缺血性卒中。然而，出血性卒中在PV中报道极少，且尚未见文献描述PV患者因颅内假性动脉瘤形成导致蛛网膜下腔出血的病例。此外，颅内动脉夹层同时呈现缺血性/出血性卒中极为罕见。本文报告首例患者因颅内床突上段颈内动脉夹层引发脑梗死，并因假性动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（SAH），作为PV的首发症状。
病例报告
59岁女性患者在反复雷击样头痛及右侧轻瘫（1日内缓解）发作2天后入院。患者呈嗜睡状态，颈部强直明显，无脑血管疾病危险因素，血压正常且心律规整。计算机断层扫描（CT）显示左侧基底池蛛网膜下腔出血（图1A）。磁共振（MR）成像显示左侧大脑中动脉供血区急性缺血病灶伴弥散受限（图1B-E）。数字减影血管造影（DSA）显示左侧床突上段颈内动脉不规则形态动脉瘤伴近端中度狭窄（图1F）。DSA还呈现假性动脉瘤的典型特征：造影剂在动脉瘤囊内延迟显影并在静脉期持续滞留（图1G, H）。经胸超声心动图联合颈动脉双功超声检查结果阴性。
实验室检查显示血红蛋白浓度18.3 g/dL、红细胞压积59.7%升高、白细胞计数11.4×10³/µL、血小板计数1120×10³/µL。入院时无头颅外伤或全身感染征象。鉴于假性动脉瘤可能脆弱且术中破裂风险高，计划采用血管壁重塑技术行手术夹闭。术中观察到床突上段颈内动脉前壁存在与邻近组织粘连的搏动性薄壁动脉瘤（图2A）。因瘤体脆弱，分离过程中动脉瘤囊自载瘤动脉撕脱。临时阻断近端颈内动脉后，以交叉方式应用三枚弯形夹闭合撕裂口，以防止再出血并维持载瘤动脉通畅（图2B）。术后恢复顺利。病理检查显示瘤腔主要由机化血栓和新鲜血栓构成，外包纤维结缔组织层（图2C, D），符合假性动脉瘤特征。凝血功能、血清免疫学筛查均阴性，但血管性血友病因子（vWF）多聚体分析显示vWF抗原水平及瑞斯托霉素辅因子活性降低，高度提示获得性vWF缺乏。经食管超声心动图未发现栓塞源，骨髓活检确诊PV。患者接受每日低剂量阿司匹林、羟基脲细胞毒性治疗及间歇放血疗法，3周后血液学参数接近正常且无神经症状出院。6个月随访DSA显示血管狭窄程度改善且假性动脉瘤无复发迹象（图2E）。
讨论
本例PV患者以脑梗死合并假性动脉瘤破裂为首发症状，影像学及实验室检查支持PV引发脑梗死和蛛网膜下腔出血。既往文献描述PV相关缺血性卒中，但PV患者假性动脉瘤破裂尚未见报道。因此需排除系统性感染合并骨髓增殖性疾病免疫抑制状态、创伤性动脉瘤及遗传性出血性毛细血管扩张症等结缔组织病。诊断评估未发现其他导致假性动脉瘤或同时发生缺血/出血的可能因素。
PV的自然病程通常伴随显著血栓并发症风险。PV合并血小板增多症患者中，升高的红细胞压积和全血黏度被认为通过增加血管壁剪切力触发血小板活化及血小板/白细胞-内皮细胞相互作用，从而提升血栓形成可能性并降低脑血流量。故本例脑梗死可能与上述PV机制相关。
相反，PV中矛盾性自发出血表现常与高血小板计数（>1000×10³/µL）、血小板功能障碍及获得性血管性血友病（vWD）相关。PV患者高剪切应力下vWF的机械性降解是获得性vWD的可能致病机制之一。本例中，vWD可能影响了导致SAH的假性动脉瘤形成，因vWD涉及间充质来源结构如血管，并与vWF耗竭引发的内皮缺陷相关。实验室结果支持此机制：高血小板计数（1120×10³/µL）环境下vWF抗原水平及瑞斯托霉素辅因子活性降低。此外，PV中血管壁剪切力增加导致的血管内膜出血、血栓形成及血管脆弱性，似乎也与颅内动脉夹层引发假性动脉瘤形成/破裂（SAH）及管腔狭窄加重（脑梗死）相关。
本例PV合并高血小板计数（>1000×10³/µL）常与微血管血栓并发症和出血表现的矛盾性共存相关。成功管理基础疾病可解决获得性vWD导致的出血倾向。本例获得性vWD经PV治疗（细胞毒性药物、低剂量阿司匹林及间歇放血）后缓解。此情况下，低剂量阿司匹林可预防血栓并发症，但会增加出血风险，亟需降低血小板计数。通过细胞毒性药物将血小板计数降至<1000×10³/µL，可降低出血风险、改善获得性vWD并预防血栓事件。
结论
基于本例观察，PV患者同时发生缺血性和出血性卒中极为罕见，需同步管理基础血液病及继发性脑卒中。本案例提示PV与颅内动脉夹层伴非常规假性动脉瘤形成可能存在关联，需进一步研究以阐明其病理生理机制。
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图1
颅内影像：A. 初始头部CT显示左侧基底池蛛网膜下腔出血；B和C. 弥散加权序列显示左侧大脑中动脉供血区急性缺血病灶伴弥散受限；D和E. 表观弥散系数图；F. 三维重建数字减影血管造影显示床突上段颈内动脉不规则动脉瘤伴近端中度狭窄；G和H. 动脉瘤囊内造影剂延迟显影（G）及静脉期滞留（箭头）。
图2
A. 术中照片显示床突上段颈内动脉前壁搏动性薄壁动脉瘤（白箭头）与邻近组织粘连（黑箭头），视神经（粗箭头）；B. 交叉应用三枚弯形夹闭合撕裂口并维持载瘤动脉通畅；C和D. 动脉瘤体由机化血栓（黑箭头）和新鲜血栓（白箭头）构成，外包纤维结缔组织（箭头），苏木精-伊红染色及马松三色染色（原始放大倍数×12.5）；E. 术后6个月随访数字减影血管造影显示假性动脉瘤无复发且血管狭窄改善。
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