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作者：雷·奥康纳博士（Dr Ray O'Connor） 2025年9月23日

在系列文章的第一部分，雷·奥康纳博士审视了近期关于心血管疾病的临床文章，重点关注阿司匹林和抗血小板治疗、心肌梗死后秋水仙碱的使用以及疾病总体风险。

过去几个月已发表多篇关于心血管疾病（CVD）的重要论文，对临床医生具有实际意义。我将在未来两周内分两部分进行讨论。

阿司匹林和抗血小板治疗

指南不推荐在老年人中常规起始低剂量阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）事件的初级预防。本研究1旨在利用ASPREE试验参与者的延长随访数据，估计阿司匹林对主要不良心血管事件（MACE）和重大出血的长期及试验后效应。分析了试验期间（2010-2017年）和试验后（2017-2022年）的数据。

入组时，参与者年龄≥70岁（美国少数族裔≥65岁），无既往心血管（CV）事件、痴呆或限制独立性的身体残疾。随机分配至每日低剂量阿司匹林或匹配安慰剂，为期4.7年试验。

研究结果显示，在19,114名随机参与者（9,525名阿司匹林组，9,589名安慰剂组）中，15,668名无试验期间MACE的参与者同意试验后随访。在整个试验期间和试验后期间，未观察到阿司匹林随机分配对MACE的长期益处。

然而，在试验后期间（中位4.3年），与安慰剂相比，阿司匹林随机分配组的MACE发生率更高（HR 1.17）。在整个期间，与安慰剂相比，阿司匹林随机分配组的重大出血发生率也更高（HR 1.24）。

因此，该研究提供了新的证据，表明在最初健康的老年人中使用阿司匹林后，长期MACE和出血风险增加。如果考虑在此背景下使用阿司匹林，临床决策中需要考虑无长期MACE益处的发现。

对于那些具有高动脉粥样血栓形成风险且正在接受长期口服抗凝治疗的患者，阿司匹林的使用情况如何？这是全科医生常见的场景，例如，一名因心房颤动接受抗凝治疗的老年人被发现患有缺血性心脏病。

研究2是一项在法国进行的多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，涉及既往接受过支架植入（入组前>6个月）且具有高动脉粥样血栓形成风险并正在接受长期口服抗凝治疗的慢性冠脉综合征患者。

患者以1:1比例随机分配接受阿司匹林（每日100毫克）或安慰剂；所有患者继续接受当前口服抗凝治疗。主要疗效结局是心血管死亡、心肌梗死、卒中、系统性栓塞、冠状动脉血运重建或急性肢体缺血的复合事件。关键安全性结局是重大出血。

总共872名患者被随机分配；433名分配至阿司匹林组，439名至安慰剂组。由于阿司匹林组全因死亡过多，独立数据和安全监测委员会建议，试验在中位随访2.2年后提前终止。

阿司匹林组73名患者（16.9%）和安慰剂组53名患者（12.1%）发生主要疗效结局事件（校正风险比，1.53）。阿司匹林组58名患者（13.4%）和安慰剂组37名患者（8.4%）发生全因死亡（校正风险比，1.72）。阿司匹林组44名患者（10.2%）和安慰剂组15名患者（3.4%）发生重大出血。

结论是，在接受口服抗凝剂治疗的高动脉粥样血栓形成风险慢性冠脉综合征患者中，添加阿司匹林比安慰剂导致更高的心血管死亡、心肌梗死、卒中、系统性栓塞、冠状动脉血运重建或急性肢体缺血风险，以及更高的全因死亡和重大出血风险。

急性冠脉综合征后接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者可从抗血小板治疗中获益。与单独使用阿司匹林相比，添加替格瑞洛是否进一步降低不良心血管结局风险尚不清楚。

这是一项在22个北欧心胸外科中心进行的开放标签、基于注册表的临床试验。3 作者以1:1比例随机分配患者在急性冠脉综合征CABG后接受替格瑞洛加阿司匹林或单独阿司匹林治疗一年。主要结局是在一年时评估的死亡、心肌梗死、卒中或重复血运重建的复合事件。

一个关键次要结局是净不良临床事件，定义为主要结局事件或重大出血。总共2,201名患者被随机分配接受替格瑞洛加阿司匹林（1,104名患者）或单独阿司匹林（1,097名患者）。患者平均年龄为66岁，14.4%为女性。替格瑞洛加阿司匹林组53名患者（4.8%）和单独阿司匹林组50名患者（4.6%）发生主要结局事件（风险比，1.06；P = 0.77）。

净不良临床事件在替格瑞洛加阿司匹林组发生率为9.1%，在单独阿司匹林组为6.4%（风险比，1.45）。重大出血在替格瑞洛加阿司匹林组发生率为4.9%，在单独阿司匹林组为2.0%（风险比，2.50）。

结论是，在接受急性冠脉综合征CABG的患者中，替格瑞洛加阿司匹林在一年时并未导致比单独阿司匹林更低的死亡、心肌梗死、卒中或重复冠状动脉血运重建发生率，但重大出血风险更高。

心肌梗死后秋水仙碱

炎症与不良心血管事件相关。近期试验数据表明秋水仙碱可降低心血管事件风险。这是一项具有2×2析因设计的多中心试验。4 作者将心肌梗死后患者随机分配接受秋水仙碱或安慰剂，以及螺内酯或安慰剂。

本文报告了秋水仙碱试验的结果。主要疗效结局是在事件发生时间分析中评估的死亡、复发心肌梗死、卒中或计划外缺血驱动的冠状动脉血运重建的复合事件。在14个国家的104个中心，总共7,062名患者被随机分配。

在中位随访三年期间，秋水仙碱组3,528名患者中的322名（9.1%）和安慰剂组3,534名患者中的327名（9.3%）发生主要结局事件。结论是，心肌梗死后尽快开始并持续中位3年的秋水仙碱治疗，并未降低复合主要结局（心血管死亡、复发心肌梗死、卒中或计划外缺血驱动的冠状动脉血运重建）的发生率。

心血管疾病风险预测

五个风险因素约占全球心血管疾病（CVD）负担的50%。经典风险因素的存在或缺失如何影响心血管疾病和全因死亡的终身估计尚不清楚。

本研究5的作者协调了来自133个队列、39个国家和六大洲的2,078,948名参与者的个体水平数据。根据50岁时是否存在动脉高血压、高脂血症、体重不足和超重或肥胖、糖尿病以及吸烟，估计了心血管疾病和全因死亡的终身风险（最高至90岁）。

还根据这些风险因素的存在或缺失，估计了寿命差异（以无心血管疾病或全因死亡的额外寿命年表示）。分析了风险因素轨迹，以根据风险因素变化预测终身差异。

结果显示，五种风险因素均存在的女性心血管疾病终身风险为24%，男性为38%。在无任何风险因素和具有所有五种风险因素的参与者比较中，女性和男性无心血管疾病的额外寿命年估计值分别为13.3年和10.6年。

结论是，50岁时无五种经典风险因素与存在所有五种风险因素相比，在两性中均与超过十年的更长预期寿命相关。在中年时期改善高血压和吸烟习惯的人分别获得了最多的无心血管疾病和全因死亡的额外寿命年。

参考文献：

1. Wolfe R 等人。阿司匹林、心血管事件和老年人重大出血：ASPREE试验的延长随访。《欧洲心脏杂志》(2025) 00, 1–13
2. Lemesle G 等人。接受口服抗凝治疗的慢性冠脉综合征患者的阿司匹林治疗。《新英格兰医学杂志》2025年
3. Jeppsson J 等人。急性冠脉综合征冠状动脉手术后替格瑞洛和阿司匹林或单独阿司匹林。《新英格兰医学杂志》2025年
4. Jolly SS 等人。急性心肌梗死中的秋水仙碱。《新英格兰医学杂志》2025;392:633-642
5. 全球心血管风险联盟。心血管风险因素对终身估计的全球影响。《新英格兰医学杂志》2025;393:125-38

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