概述
心肌梗死（Myocardial Infarction）的病理机制始于冠状动脉内粥样硬化斑块逐渐积累后突发破裂，引发灾难性血栓形成并完全阻断动脉血流，导致心肌组织缺血坏死。该病症属于心血管急症范畴，需紧急医疗干预。主要临床表现为胸痛、呼吸急促、恶心/呕吐、头晕或意识模糊、冷汗及疲劳感。约30%患者呈现非典型症状，女性患者更常见颈部、手臂疼痛或单纯性疲劳。2015年全球约1,590万例发病，其中STEMI占10%死亡风险，NSTEMI占40%以上病例。主要风险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、缺乏运动、肥胖及高胆固醇血症。
病因学
90%以上病例源于冠状动脉疾病。危险因素包括：
- 传统危险因素：高血压（OR 2.5）、吸烟（归因风险36%）、糖尿病（OR 2.8）、运动不足（归因7-12%）
- 特殊病因：冠状动脉痉挛（如可卡因滥用、情绪应激）、自发性冠脉夹层（SCAD）尤其年轻女性
- 新兴危险因素：空气污染（PM2.5浓度每升30单位增8%风险）、环境温度波动、Chlamydophila pneumoniae等感染因素
临床表现
典型症状
- 胸痛特征：胸骨后压迫感（70%）、放射至左肩臂（60%）、下颌（25%）
- 伴随症状：冷汗（60%）、恶心（40%）、呼吸困难（50%）
性别差异
| 症状特征 | 男性 | 女性 |
|---|---|---|
| 胸痛主导 | 85% | 65% |
| 颈部/下颌疼痛 | 12% | 30% |
| 单纯疲劳 | 5% | 20% |
| 心电图特征 | ST段抬高为主 | T波倒置多见 |
静默性心梗
占所有病例的22-64%，常见于：
- 老年人群（65岁以上占35%）
- 糖尿病患者（机制：自主神经病变、疼痛阈值改变）
- 心脏移植术后（移植心脏神经支配不全）
诊断体系
生物标志物
| 检测指标 | 敏感度 | 特异度 | 窗口期 |
|---|---|---|---|
| 高敏肌钙蛋白I | 99% | 95% | 3-4天 |
| 肌钙蛋白T | 98% | 97% | 5-7天 |
| CK-MB | 90% | 85% | 2-3天 |
心电图特征
STEMI诊断标准：
- 男性：V2-V3导联ST段抬高≥2mm
- 女性：V2-V3导联ST段抬高≥1.5mm
- 其他导联：至少2个相邻导联抬高≥1mm
治疗策略
再灌注治疗
| 治疗方案 | 适应症 | 疗效指标 |
|---|---|---|
| 急诊PCI | 发病<12小时 | 门-球时间<90分钟 |
| 溶栓治疗 | 无法及时PCI | ST段回落≥50% |
| CABG | 多支病变+糖尿病 | SYNTAX评分>22分 |
药物治疗
基础方案：
- 阿司匹林（终生服用）
- P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷/替格瑞洛，12个月）
- 他汀类药物（LDL-C<1.8mmol/L）
特殊治疗：
- 依普利酮（左室射血分数<40%时）
- 依诺肝素（TIMI风险评分≥3分）
- 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（高危PCI患者）
预后管理
危险分层
GRACE风险评分关键参数：
- 入院收缩压<120mmHg（28分）
- ST段偏移（26分）
- 肌钙蛋白升高（20分）
- 心率>110次/分（16分）
二级预防
ABCDEF治疗框架：
- A：抗血小板/ACEI
- B：β受体阻滞剂/血压控制<130/80mmHg
- C：他汀类/戒烟
- D：糖尿病管理<7.0mmol/L
- E：运动康复（运动试验阴性后开始）
- F：心理干预（30%患者存在抑郁）
流行病学
- 全球年发病：1,590万例（2015数据）
- 死亡率：STEMI住院死亡率5-6%，1年死亡率7-18%
- 经济负担：美国单次住院费用达$115亿（2011年数据）
- 时空分布：清晨（6-12时）发病率增加30%，夏令时转换后首日风险上升24%
社会决定因素
| 社会因素 | 风险倍增 | 关键数据 |
|---|---|---|
| 种族差异 | 非裔美国人 | 冠心病早发风险×2 |
| 教育水平 | 高中以下 | 心梗风险↑53% |
| 医疗覆盖 | 无保险者 | 求诊延迟4.6小时 |
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