既往存在的认知障碍是卒中患者管理和预后中一个显著但常被忽视的因素。有先前认知障碍病史的卒中患者接受卒中单元治疗的机会更少，急性血管再通治疗的实施也较少，这可能是由于针对这一特定人群的这些治疗方法益处的研究有限，大多数数据来自观察性研究。卒中前认知障碍与发病时临床症状更严重、并发症增加、生存率和功能预后更差相关，且康复服务获取减少，机构化照护需求增加。既往存在认知障碍的患者共病和衰弱更为普遍，这导致他们对不良健康结局的易感性增加。需要进一步研究以更好地理解这些因素如何影响神经认知障碍患者卒中治疗中的临床结局和决策制定。需要开展更具包容性的临床试验和标准化评估策略，以指导对这一脆弱人群的最佳照护。这对于调整医疗系统以满足日益增长和老龄化的群体需求至关重要。
1 引言
神经认知障碍是老年人衰弱的重要促成因素。发展为重大认知障碍（也称为痴呆）的风险随年龄增长而增加（1），与卒中发病率类似，在80岁以上人群中卒中发病率比年轻人高100倍（2）。在人口持续老龄化和增长的背景下，患有急性卒中且既往存在认知障碍的患者比例正在上升。尽管大量研究集中在卒中后痴呆上，但对卒中患者既往存在的认知障碍关注较少。本文旨在描述卒中前认知障碍的负担、其对急性期管理和患者预后的影响，以及与其他共病和衰弱的关系。
2 急性卒中患者中既往认知障碍的患病率
仅有少数研究评估了急性卒中患者中既往存在的认知障碍患病率。根据一项荟萃分析，既往痴呆估计在9%至14%之间（3）。在牛津血管研究（OXVASC）中，卒中前痴呆的患病率随脑血管事件的临床严重程度增加而上升，从短暂性脑缺血发作的5%到重度大卒中的21%不等（4）。卒中前的轻度认知障碍（MCI）研究更少。一项基于人群的研究报告称，既往存在轻度认知障碍的患病率为14%，同时有相似比例的患者患有既往痴呆（5）。毫不奇怪，卒中前存在认知障碍的患者比无认知障碍的患者年龄更大（5, 6）。文献中缺乏这些数据可归因于几个方法学限制。最重要的是，卒中前认知障碍的评估具有挑战性。这种评估可以使用标准化问卷进行，例如"老年人认知衰退知情者问卷"（IQCODE），该问卷已被证明在识别卒中患者的既往痴呆方面具有良好的准确性（7），但其使用仍有限，尤其是在基于人群的环境中。为解决这一局限性，回顾性流行病学调查是观察性研究中经常使用的替代方法。最后，研究环境（基于医院还是基于人群的患者招募）和人群的人口统计学特征会强烈影响既往认知障碍的估计值，并解释研究之间的差异。
鉴于卒中患者中认知障碍的高患病率，有人假设它可能反过来是急性卒中的一个风险因素。一项荟萃分析报告称，12项研究中有10项支持这一假设，总体相对风险为1.15（8）。然而，不能排除发表偏倚。此外，建立因果关系仍然困难，因为慢性血管病变导致血管性痴呆，这最终可能代表潜在神经血管疾病的临床表现。
3 既往存在认知障碍的卒中患者急性期管理
在过去几十年中，卒中单元逐步实施以改善卒中患者的急性期管理，现有文献的荟萃分析表明，与普通病房相比，入院到这种有组织的住院护理与降低死亡率和残疾率相关（9）。值得注意的是，明显的益处独立于年龄、性别、卒中类型和临床严重程度。然而，没有根据既往共病（包括卒中前认知障碍）进行亚组分析，因此对于患有重大神经认知障碍的患者，这种护理的相关性仍存在不确定性。
多项研究表明，痴呆患者入院到卒中单元的可能性更低（10-12），或在卒中单元的停留时间更短（13）。此外，他们接受的护理质量较差，各种诊断程序（11, 14, 15）、吞咽评估（11, 13）、跨学科功能评估（13）或气管插管等侵入性治疗（16）的获取减少。在急性缺血性卒中患者的再通决策中也观察到了治疗差异，研究表明，对于既往存在痴呆的患者，静脉溶栓（10, 11, 17）和机械取栓（10, 18）的使用较少。卒中前MCI的影响记录较少，一项基于人群的研究报告称，与认知正常患者相比，既往存在MCI的患者静脉溶栓的使用相似，但机械取栓的使用率较低（5）。尽管在一般卒中人群中关于诊断程序和卒中护理中性别差异的证据仍不一致（14, 19-21），但专门针对卒中前认知障碍患者中性别差异的数据有限。大多数研究将性别视为混杂变量，而不是进行专门的亚组分析（14, 21, 22）。因此，需要额外研究来澄清这一问题。此外，认知障碍患者在卒中护理中的差异似乎是一种全球现象，在北美、欧洲和亚洲都有持续的报道。值得注意的是，MCI患者也被发现存在急性卒中护理的差异，包括静脉溶栓给药率较低（22）。
急性再通治疗给药率较低可能有几个原因，包括发病时临床症状更严重（23）、治疗时间延迟（11, 17），或临床医生对在严重认知障碍患者中使用此类疗法的犹豫。另一个促成因素是在患有缺血性卒中且既往存在神经认知障碍的患者中，关于急性再通治疗效果的高质量证据稀缺。因此，大多数随机临床试验排除了既往残疾的个体（24）。因此，目前关于静脉溶栓和机械取栓在卒中前痴呆患者中有效性和安全性的证据仅来自观察性研究。尽管这些研究表明治疗益处没有损失，但突出了症状性脑内出血风险增加（25），并且由于此类方法学方法固有的明显选择偏倚，结果应谨慎解释。迫切需要努力在未来随机临床试验中纳入既往存在神经认知障碍的患者。
最后，虽然治疗差异主要在缺血性卒中中被记录（针对溶栓和取栓），但观察性数据表明，类似的诊断和康复护理减少的模式也影响患有既往认知障碍的出血性卒中患者。
4 既往存在认知障碍的卒中患者卒中后预后
多项观察性研究表明，既往存在痴呆与卒中后更差的早期（5, 6, 26-29）和长期（10, 28, 30）生存率相关。尽管有一些不同的结论（31），但在大多数研究中，这种关联被发现独立于包括年龄、性别和卒中类型在内的混杂因素。为了解释这一结果，已观察到因卒中入院且既往存在痴呆的患者可能面临更高的急性医疗并发症风险，包括肺炎、尿路感染和胃肠道出血（6, 11, 26, 27）。此外，既往认知障碍也与卒中后谵妄相关，从而增加了院内死亡风险（32, 33）。
在其他假设中，假设既往存在认知障碍的卒中患者卒中后预后较差可能与发病时临床症状更严重有关。一项基于人群的研究表明，与无认知障碍的患者相比，既往存在痴呆（在较小程度上包括MCI）的患者缺血性卒中更严重，这通过入院时的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分来衡量（23）。有趣的是，即使在调整已确立的混杂因素后，这种关联仍然存在，并且不受常规影像学上既往结构性可见脑损伤（包括旧血管病变、脑萎缩和白质疏松）的介导（34），这表明既往存在神经认知障碍的患者可能存在脑缺血耐受性受损，这可能涉及尚未阐明的细胞或神经元网络层面的过程。然而，在这项研究中，MCI或痴呆患者的病例死亡率超额在调整临床严重程度后仍然存在（5），这表明既往认知障碍与卒中后预后之间存在更复杂的相互作用。值得注意的是，观察到一种渐进效应，即痴呆与初始卒中严重程度或死亡率的关联比MCI更明显，这表明认知障碍的严重程度可能影响卒中后预后（5, 23）。相反，认知障碍的潜在原因是否影响卒中后预后仅被初步研究。一项研究得出结论，与血管性痴呆患者相比，患有阿尔茨海默病或混合性痴呆的卒中患者卒中后死亡率更高（30）。此外，这些预后可能还受到卒中复发的影响，这取决于充分的血管风险因素控制和适当治疗。据报道，既往存在认知障碍的患者复发风险增加了一倍。这一发现应在既往卒中认知状态与卒中后痴呆发展之间已确立关联的背景下解释（29, 35）。
卒中相关残疾对患有神经认知障碍的患者影响巨大。因此，多项研究表明，急性卒中且既往存在痴呆的患者返回先前居住安排的可能性降低，机构化照护风险高（11, 36-38），从而突显了在预期当前和未来专用设施需求方面的影响。在英格兰进行的一项多中心研究中，卒中前存在神经认知障碍的患者接受的康复服务显著减少，特别是物理治疗（39）。对影响康复医疗决策的临床参数的定性评估突显了既往存在的神经认知障碍是决策的主要促成因素（40）。可能有助于临床医生不愿将认知障碍患者转诊至康复的因素包括无法理解并参与锻炼，以及可能阻碍护理计划有效性的行为障碍。因此，一些医疗决策可能源于主观判断，临床医生在缺乏适应性循证指南的情况下，预期既往存在认知障碍的患者恢复机会较低。事实上，关于认知障碍患者卒中后康复益处的文献结果相互矛盾。尽管一些研究表明认知障碍对康复效果有负面影响，但其他研究得出结论，认知正常和受损患者在功能改善方面相似，特别是在步行方面（41, 42）。需要进一步研究以更好地定义和评估适应认知障碍的康复计划，以适应患者的障碍。
5 其他共病对卒中后预后的影响
与卒中后不良预后相关的因素仍然是持续研究的主题，这突显了更好地理解和优化护理路径的必要性，特别是在经历缺血性卒中的患者中（43, 44）。从一般角度来看，卒中前的共病或依赖已被证明与生存率较差（45, 46）和卒中后康复功能预后较差相关（47）。She等人研究了16种慢性疾病的影响，按类别分组（如心肺、肝胃肠、代谢-肾、抑郁），所有这些都对卒中后的功能和认知预后产生负面影响（48）。在大多数关注这一主题的研究中，共病通过评分进行评估，最常用的是Charlson共病指数，该指数显示与死亡风险增加呈正相关，特别是与癌症、肾病或肝病等疾病相关。值得注意的是，该指数将痴呆列为与其他疾病一起的共病，结果解释为每种共病的累积效应，而不考虑它们之间的潜在相互作用。需要进一步研究，以专门检查共病对既往存在神经认知障碍的卒中患者管理和预后的影响。
另一个考虑因素是认知障碍、衰弱和卒者之间的复杂相互关系。衰弱是痴呆的既定风险因素（49, 50），与无认知障碍的患者相比，神经认知障碍患者有更高的衰弱风险（51）。另一方面，越来越多的证据支持衰弱对卒中后预后的负面影响。因此，与神经认知障碍类似，衰弱似乎与卒中后死亡率更高、住院时间更长和残疾率更高相关（52-57）。在一项前瞻性研究中，衰弱患者院内死亡率更高，深静脉血栓形成患病率更高，衰弱成为接受急性血管再通治疗的缺血性卒中患者12个月后死亡的最佳预测因子（56）。在恢复方面，与健壮患者相比，衰弱患者的機能改善明显减少（54）。卒中后机构化照护的风险在衰弱患者中也更高（58）。迄今为止，这些负面相关性的潜在机制仍未得到明确解释。在一项队列研究的二次分析中，识别出衰弱患者卒中后的轨迹异质性，并提示与包括共病和自我报告健康状况差在内的各种变量的相互作用（59）。额外研究将有助于阐明衰弱对认知障碍患者卒中后预后的个体贡献。
6 讨论
基于该主题的相关研究，其中主要研究总结在表1中，本叙述性综述强调了既往存在的认知障碍作为卒中轨迹主要决定因素的认识日益增强。
当前文献指出，既往存在认知障碍的卒中患者卒中后预后较差，数据表明差异化的临床管理是促成因素。鉴于其复杂的健康状况，这些患者在卒中后早期并发症方面特别脆弱。在人口增长和老龄化的背景下，进一步研究共病和衰弱对卒中后预后的影响至关重要，特别是在神经认知障碍患者中，以便更好地指导临床医生进行治疗决策，并帮助政策制定者更好地预期资源分配。
美国心脏协会/美国卒中协会最近的一份声明指出，在急性卒中环境中，需要更好地确定和测量卒中前残疾和认知障碍，这需要协调一致和经过验证的策略（25）。这些策略包括更系统地使用临床工具，如标准化评分。在从急性期到卒中后康复和随访的各个护理策略中，评估哪些患者受益最大的特征仍面临挑战。在全球范围内，证据表明认知障碍在不同种族群体中的患病率存在差异（60），以及低收入和高收入国家之间的卒中风险存在差异（61, 62），这强调了在种族和社会经济上具有包容性的研究的重要性。
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