什么是冠状动脉疾病（CAD）？
冠状动脉疾病（CAD）是最常见的心脏病类型，表现为冠状动脉狭窄。这些血管负责向心脏供血和输送氧气，该疾病也称为冠心病（CHD）。
CAD通常由动脉粥样硬化引发。动脉粥样硬化指胆固醇斑块在冠状动脉内部积聚，这些斑块由脂肪沉积物、炎性细胞、钙质和纤维组织构成。
当动脉狭窄时，流向心肌的富氧血液速度减慢。静息状态下血供可能充足，但在运动或情绪压力期间，冠状动脉血流不足可引发一种称为心绞痛的胸痛。
动脉粥样硬化还可能导致胆固醇斑块破裂，进而触发狭窄冠状动脉内形成血栓。冠状动脉血流突然中断通常引发心肌梗死，对心脏造成严重损伤。
动脉粥样硬化和CAD的风险因素基本相同，包括：
- 高胆固醇水平
- 低密度脂蛋白（"坏"胆固醇）水平升高
- 甘油三酯水平升高
- 脂蛋白(a)水平升高
- 高血压
- 糖尿病
- 年轻时发生CAD的家族史
- 吸烟
- 肥胖
- 缺乏体力活动
- 炎症（常通过血液中C反应蛋白高水平检出）
CAD是全球多数发达国家最常见且危及生命的慢性疾病。
冠状动脉疾病的症状
对大多数人而言，CAD最常见的症状是心绞痛。心绞痛又称心绞痛（angina pectoris），是一种胸痛。
心绞痛通常被描述为压迫性、紧缩性或烧灼性胸痛，主要位于胸骨后方或肋骨下缘正中，可放射至手臂（尤其是左臂）、上腹部、颈部、下颌。
其他症状可能包括：
- 出汗
- 恶心
- 头晕或眩晕
- 呼吸困难
- 心悸
患者可能将心脏症状（如烧灼性胸痛和恶心）误认为消化不良。
与CAD相关的胸痛分为两类：稳定型心绞痛和急性冠脉综合征。
稳定型心绞痛：症状呈现可预测模式，通常在以下情况后出现：
- 体力活动或劳累
- 极度情绪波动
- 大量进食
- 吸烟
- 暴露于极端高温或低温环境
症状通常持续1至5分钟，休息数分钟后消失。稳定型心绞痛由光滑斑块引起，该斑块部分阻塞一条或多条冠状动脉的血流。
急性冠脉综合征（ACS）：ACS危险性显著更高。多数ACS病例中，动脉内脂肪斑块出现撕裂或破裂，不规则表面促使血液在受损斑块上凝结，导致血流突然中断，引发不稳定型心绞痛或心肌梗死。
不稳定型心绞痛的胸痛症状比稳定型更严重且不可预测：发作更频繁（甚至静息时出现），持续数分钟至数小时，患者常大量出汗，并出现下颌、肩部和手臂酸痛。
许多CAD患者（尤其是女性和糖尿病患者）可能无任何症状，或仅表现为非典型症状。此类人群的唯一征兆可能是心电图（EKG）模式改变。EKG记录心脏电活动，可在静息或运动（运动负荷试验）时进行。运动增加心肌需血量，当冠状动脉显著狭窄时身体无法满足需求，心肌缺血缺氧会导致电活动改变，影响EKG结果。
对许多人而言，冠状动脉狭窄的首个症状即是心肌梗死。
冠状动脉疾病的诊断
CAD通常在患者出现胸痛或其他症状后确诊，但影像学筛查日益普及，可更早发现无症状疾病。
医生将进行体格检查，重点检查胸部和心脏：按压胸部判断压痛（压痛提示非心脏问题），并用听诊器检测异常心音。
医生可能进行一项或多项诊断测试：
- 心电图（EKG）：记录心脏电脉冲，可识别心率心律问题，并提示心肌供血不足。
- 心肌酶血液检测：受损心肌释放酶至血液，心肌酶升高提示心脏问题。
- 运动负荷试验：监测跑步机运动对血压和EKG的影响以识别心脏问题。可结合超声心动图或核素成像提高精确度；无法运动者可用药物替代运动负荷。
- 超声心动图：利用超声生成心脏搏动影像，用于检测既往心肌梗死证据。
- 放射性示踪剂显像：将放射性物质注入血液，显示血流至心肌的路径。
- 冠状动脉钙化扫描：特殊CT扫描检测动脉钙含量。动脉壁脂肪沉积含钙，评分越高表示脂肪沉积和斑块越多，心肌梗死风险越高。
- 冠状动脉造影：对冠状动脉进行系列X光检查，是评估冠心病严重程度最准确的方法。检查中，将细长导管插入前臂或腹股沟动脉，推进至心脏并进入冠状动脉，注入造影剂显示血流情况，识别狭窄或阻塞区域。
- 心脏CT血管造影：静脉注射造影剂，高速CT扫描捕捉造影剂流经冠状动脉的影像，有时可替代冠状动脉造影。
冠状动脉疾病的预期病程
CAD是长期疾病，患者症状表现各异。
冠状动脉斑块无法完全消失，但通过饮食、运动和药物，可减少斑块内胆固醇含量并由纤维组织替代，从而稳定斑块降低破裂风险，预防心肌梗死。此外，降低心率和血压的药物可使心肌需血量与血流减少相匹配。
有时，身体会生成名为侧支循环的新小血管，增加心肌血流。
预防冠状动脉疾病
通过控制动脉粥样硬化风险因素预防CAD：
- 戒烟
- 健康饮食
- 降低低密度脂蛋白胆固醇
- 控制高血压
- 减重
- 规律运动
冠状动脉疾病的治疗
动脉粥样硬化引起的CAD可通过以下一种或多种方法治疗：
生活方式改变
- 肥胖患者减重
- 戒烟
- 饮食与药物控制高胆固醇和高血压
- 规律运动
- 压力管理技术（如冥想和生物反馈）
药物治疗
降胆固醇药物：选择取决于胆固醇谱。
- 他汀类药物降低CAD患者及高危人群的心肌梗死和死亡风险，可降低低密度脂蛋白胆固醇并轻微升高高密度脂蛋白胆固醇。规律服用还能减轻动脉粥样硬化斑块内的炎症，因此即使胆固醇正常但存在炎症迹象者，医生也会处方他汀。例如阿托伐他汀（立普妥）、瑞舒伐他汀（可定）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）。
- 依折麦布（益适纯）作用于肠道，减少食物胆固醇吸收。
- 本妥布酸（Nexletol）减少肝脏胆固醇生成并加速血液低密度脂蛋白清除。
- PCSK9抑制剂是最强效的低密度脂蛋白胆固醇降低疗法，适用于高剂量他汀未达目标或无法耐受他汀副作用的患者。此类药物比他汀昂贵，且需每两周注射一次（部分类型每半年一次）。
- 对甘油三酯升高患者，二十碳五烯酸乙酯已被证实可降低心肌梗死和中风风险。
烟酸和贝特类药物被证明不能减少心肌梗死，现已不推荐用于预防（仅用于甘油三酯极高者>500 mg/dl）。吉非罗齐（洛血脂）和非诺贝特（力平之）属贝特类药物。
阿司匹林：预防狭窄冠状动脉内血栓形成，降低CAD患者心肌梗死风险。对无已知CAD但有风险因素者，医生会评估个体风险，权衡预防心肌梗死/中风的获益与出血风险。
其他抗血小板药物可替代或联用阿司匹林，包括氯吡格雷（波立维），有时需加用抗凝剂（如阿哌沙班、利伐沙班或华法林）。
β受体阻滞剂：通过减慢心率降低心脏负荷，尤其在运动时减弱心肌收缩力。心肌梗死患者应终身服用以降低二次心梗风险。例如阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（倍他乐克）。
钙通道阻滞剂：可减少心绞痛患者胸痛发作频率。例如硝苯地平（adalat, Procardia）、地尔硫䓬（合心爽）、维拉帕米。
硝酸盐类（含硝酸甘油）：作为血管扩张剂，扩张冠状动脉增加心肌血流，同时扩张静脉以减少回心血量从而减轻心脏负荷。
雷诺嗪：对上述所有疗法仍持续劳力性胸痛（稳定型心绞痛）的患者，可处方雷诺嗪（Ranexa）。
介入治疗
冠状动脉造影：稳定型心绞痛致活动受限者，医生建议进行造影以检查严重阻塞（亦称心脏导管检查）。
冠状动脉支架置入术：发现严重阻塞时，心脏病专家评估是否可开通阻塞。考虑行支架置入术——将金属网状支架置入阻塞处撑开并维持通畅。有时仅行球囊血管成形术。此类操作统称经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
PCI中，导管插入腹股沟或前臂动脉，送至阻塞冠状动脉。带球囊的金属网支架短暂充气扩张狭窄血管，网架留置维持通畅，球囊放气后撤出导管。
冠状动脉旁路移植术（CABG）：若球囊血管成形术无法开通阻塞，专家建议行CABG。
CABG需将一根或多根血管移植至冠状动脉，使血液绕过狭窄或阻塞区域。移植血管可取自胸内或臂部动脉，或腿部大隐静脉。
心肌梗死或心绞痛急性恶化的治疗
治疗目标是迅速恢复心肌缺血区域的血流。
患者立即接受：
- 镇痛药物
- 硝酸甘油扩张心脏动脉改善血流
- β受体阻滞剂减慢心率降低心脏负荷
- 阿司匹林联用其他抗凝药物溶解或抑制血栓形成
心电图显示100%动脉阻塞的严重心肌梗死患者，立即转至导管室行紧急造影及支架置入。其他急性冠脉综合征患者通常在数日内进行导管检查。
部分CAD患者需额外治疗其他症状或并发症，例如用药控制心律失常或低血压。
何时寻求专业帮助
胸痛立即寻求急诊救助。心肌梗死患者及时治疗可限制心肌损伤，切勿等待胸痛自行消失。
预后
CAD患者预后取决于多种因素。
规律服药、合理饮食并遵医嘱运动的稳定型心绞痛患者通常保持活跃，预后良好。
及时到达急诊室的心肌梗死患者预后已显著改善，但许多人仍在抵达医院前死亡。这正是预防CAD至关重要的原因。
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