冠状动脉疾病是常见的心脏问题，要精准诊断得结合图像检查和病人实际情况，其中冠脉CT和冠状动脉造影是最常用的两种核心方法。虽然都能查心脏血管，但它们在原理、准确性、安全性和适用场景上差别很大，适合不同的患者。
1. 原理不一样：一个看“血管样子”，一个看“血流动态”
冠脉CT是无创检查，用多排CT机螺旋扫描，通过静脉打造影剂，拍出心脏血管的3D图像，能清楚显示血管的解剖结构，比如有没有钙化斑块、管腔窄不窄。而冠状动脉造影是有创检查，要从手腕或大腿的动脉插一根细管，把造影剂直接打到冠状动脉开口，在X线下实时看血流怎么流过血管——不仅能看血管窄不窄，还能评估有没有侧支循环（替代血管）、血流够不够用。
2. 准确性有侧重：一个看“结构”，一个查“功能”
64排及更先进的冠脉CT，对直径2毫米以上的血管，能查出90%以上的中度狭窄（管腔窄50%以上），还能算血管里钙化斑块的多少（叫钙化积分）。但如果心率太快（超过65次/分）或者血管弯得厉害，可能会拍不清楚，影响结果。而冠状动脉造影是诊断的“金标准”，能通过细导丝测血流储备分数（FFR）等指标，准确判断狭窄是不是真的影响了血流。比如对心脏主要血管（左主干）的病变，造影准确率能到98%，比CT的89%高很多。
3. 安全性不同：无创的有辐射，有创的有穿刺风险
两者都要用碘造影剂，但用量不一样——冠脉CT一般打80-100毫升，造影是直接打到冠脉里，只用30-40毫升。这对慢性肾病患者很重要，因为造影剂用得越多，肾损伤的风险越高。另外，造影是有创的，有2%-3%的概率伤到手腕的桡动脉，1%左右会出现穿刺部位血肿；而冠脉CT的主要风险是辐射，平均一次大概5-10毫西弗（相当于拍几次胸片的辐射量）。
4. 该选哪个？看症状和风险
如果胸痛不典型，或者TIMI评分（评估心梗风险的分数）≤2分的低中危患者，优先选冠脉CT筛查，能有效排除没有严重狭窄的冠心病。但如果有这些情况，要直接做造影：一是心电图显示ST段持续压低，同时肌钙蛋白（心肌损伤指标）升高；二是吃了药还是心绞痛，影响日常活动；三是心脏彩超提示某部分心肌运动异常；四是运动负荷试验出现多导联缺血改变。2023年欧洲心脏病学会指南还加了一条：64岁以上老人如果钙化评分≥400AU，要直接做侵入性冠状动脉造影。
5. 费用和效率：阶梯式检查更划算，急诊选CTA
费用上，冠脉CT门诊做大概2000-4000元，造影要住院，大概8000-15000元。研究发现，先做CT再看要不要做造影的“阶梯式”策略，能让23%的患者避免不必要的有创检查，同时保证高危患者及时诊断。不过要是急诊遇到胸痛，需要鉴别急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、主动脉夹层这三种危险情况，CT血管造影（CTA）能快速查清楚，没法被替代。
6. 新技术：CT也能查“功能”了
最近几年，CT衍生出CT-FFR技术，通过计算流体力学模型，把CT的“血管样子”信息转化为“血流功能”评估参数。临床研究显示，它把传统CT的诊断准确性从67%提升到85%。但它有局限：需要心率控制在65次/分以下才能保证图像质量，而且分析要20分钟左右，有点费时间。在医疗资源有限的地区，选择性冠状动脉造影仍是更符合成本效益的方案。
总的来说，冠脉CT和冠状动脉造影各有长处：冠脉CT无创、便宜、能看血管结构，适合低中危患者筛查；冠状动脉造影有创但更准确，能查血流功能，是高危患者或需要明确诊断的“金标准”。医生会根据患者的症状、风险评分、检查结果等综合判断，选最合适的方法——核心都是既要精准诊断，又不让患者多受没必要的苦、多花没必要的钱。
