绒毛状腺瘤，NOSVillous adenoma, NOS

核心定义

绒毛状腺瘤（Villous adenoma, NOS）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 绒毛结构：肿瘤呈绒毛状分叶或指状突起，表面被覆单层或假复层柱状上皮，基底膜完整。
   • 上皮增生：上皮细胞层数增多（3-5层），细胞核位于基底，核浆比轻度增加。
   • 黏液分泌：部分病例可见杯状细胞或黏液湖形成。
   • 间质特征：纤维血管核心明显，可见水肿或炎症细胞浸润。

2. 免疫组化特征

   • 腺瘤标记：CK20（腺瘤成分阳性），CDX2（阳性），MUC2（部分病例阳性）。
   • 分化标记：CK7（通常阴性，与家族性腺瘤性息肉病鉴别）。
   • 增殖活性：Ki-67指数通常较低（<10%），但异型性显著时可能升高。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：APC基因突变常见（与散发性腺瘤相关），KRAS、BRAF突变可能伴随。
   • 微卫星不稳定性（MSI）：部分病例显示低度不稳定，但非特异性。

4. 鉴别诊断

   • 绒毛状腺癌：异型性显著，核分裂象增多（≥4/10 HPF），侵袭性生长。
   • 家族性腺瘤性息肉病（FAP）相关腺瘤：多发、管状绒毛混合型，CK7阳性。
   • 幼年性息肉：见于儿童，伴炎症背景，核异型性轻微。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属结直肠腺瘤的“绒毛状腺瘤”亚型，NOS（Not Otherwise Specified）表示未明确其他特征（如位置或伴随病变）。

2. 生物学行为

   • 良性：无侵袭性，但具有高恶变潜能（约10-30%发展为癌）。
   • 癌变风险：与绒毛成分比例、体积（>2cm）、异型性分级相关。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 低分化倾向：绒毛状腺瘤分化程度通常低于管状腺瘤，但需结合异型性分级。
   • 异型性分级：
     • 轻度：核轻度增大，基底定位。
     • 重度：核多形性、深染，核分裂象增多。

2. 分期

   • 腺瘤不分期：TNM分期仅适用于癌变后的情况。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、腺瘤直径＞2cm、广基底（非带蒂）。

2. 病理高危因素

   • 纯绒毛结构、绒毛成分＞75%、高级别异型增生、伴癌变。

3. 复发与转移风险

   • 未癌变：切除后复发率约5-10%，转移罕见。
   • 已癌变：转移风险显著增加（淋巴结或肝转移）。

五、临床管理建议

• 内镜监测：腺瘤切除后建议密切随访（每3-6个月肠镜）。
• 病理复查：切除标本需完整评估癌变范围及切缘状态。

总结

绒毛状腺瘤是结直肠腺瘤的高危亚型，以绒毛结构和潜在癌变为特征。其诊断依赖组织学特征结合免疫组化，需与癌变及遗传性息肉病鉴别。尽管为良性，但因其恶变风险，临床需严格监测和管理。

参考文献

1. WHO Classification of Tumours of the Digestive System (5th ed., 2019).
2. Kim et al., Gut (2022): Molecular profiling of serrated and conventional adenomas.
3. Jung et al., Annals of Surgery (2021): Risk stratification of colorectal adenomas.