广基锯齿状息肉Sessile serrated polyp

核心定义

Sessile Serrated Polyp（广基锯齿状息肉）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 隐窝结构异常：
     • 隐窝基底锯齿状（crypt base serrations, CBS），表现为隐窝开口处的锯齿状或星状结构。
     • 隐窝分支（crypt branching）和裂隙样锯齿（cleft-like serrations）常见于基底部。
     • 隐窝基底远离黏膜肌层，形成“悬浮隐窝”（ectopic crypt formation）。
   • 与增生性息肉（HP）的区别：
     • HP的锯齿状结构仅限于隐窝上部，无基底分支或裂隙；SSA/P的异常累及隐窝基底。
     • HP常伴神经内分泌细胞增生，而SSA/P较少见。

2. 免疫组化特征

   • 分子标志物：
     • CpG岛甲基化表型（CIMP）：高甲基化状态，MLH1/PMS2免疫组化阴性（微卫星稳定型，MSS）。
     • 基因突变：BRAF突变（V600E）常见，部分伴KRAS突变。
   • 其他标记物：
     • MSH2/MSH6通常阳性（排除林奇综合征相关病变）。

3. 分子病理特征

   • 表观遗传改变：CpG岛甲基化导致基因沉默（如DNA修复基因、抑癌基因）。
   • 癌变通路：通过锯齿状通路（serrated pathway）发展为CpG岛甲基化表型结直肠癌（CIMP+ CRC）。

4. 鉴别诊断

   • 增生性息肉（HP）：无基底隐窝异常，形态局限。
   • 传统型锯齿状腺瘤（TSA）：伴细胞异型性，绒毛状结构，黏膜下浸润可能。
   • 传统腺瘤：腺体拥挤、核异型，通过腺瘤-癌途径发展。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于癌前病变，WHO归类为腺瘤亚型（sessile serrated adenoma/polyp, SSA/P）。
   • 与传统腺瘤、增生性息肉和传统型锯齿状腺瘤（TSA）并列。

2. 生物学行为

   • 癌变潜能：
     • 约5-10%进展为结直肠癌（CRC），尤其当伴异型增生或隐窝分支时风险升高。
     • 癌变路径独立于传统腺瘤途径，与CIMP和BRAF突变相关。
   • 生长特性：
     • 多发于右半结肠（盲肠、升结肠），扁平或广基，边界不清，内镜下易漏诊。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 多为低分化癌前病变，但部分可无明显细胞异型性（需结合分子特征判断）。

2. 分期

   • 多局限于黏膜层或黏膜下层早期阶段。
   • 进展期（侵及肌层或转移）罕见，但若癌变则分期与普通CRC相似。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 位于右半结肠、直径＞10 mm、家族性腺瘤性息肉病（FAP）或林奇综合征家族史。

2. 病理高危因素

   • 伴异型增生、隐窝分支、CIMP高甲基化、BRAF突变。

3. 复发与转移风险

   • 完全切除后复发率低，但若癌变且分期较晚，转移风险与普通CRC相当（常见肝、肺转移）。

五、临床管理建议（可选）

• 内镜处理：需整块切除（en bloc resection），因边界不清，切除时应包括周围正常黏膜。
• 随访：切除后每1-3年复查结肠镜，具体间隔取决于息肉大小、数量及病理特征。
• 多学科会诊：复杂病例建议结合病理、内镜及遗传咨询。

总结

广基锯齿状息肉（SSA/P）是结直肠癌的重要癌前病变，通过独特的锯齿状通路发展为CIMP+ CRC。其病理特征以隐窝基底锯齿状和CIMP高甲基化为标志，易与增生性息肉混淆。临床需重视右半结肠病变，强化内镜检出及病理诊断，并根据高危因素制定个体化随访策略。

参考文献

1. Torlakovic E, et al. Sessile Serrated Polyps: Where Are We at in 2016? (2016).
2. Longacre TA, Fenoglio-Preiser CM. The serrated pathway to colorectal carcinoma. (1996).
3. 房静远等. Berberine versus placebo for the prevention of recurrence of colorectal adenoma. (2020).
4. WHO Classification of Tumours of the Digestive System (5th ed., 2019).