广基锯齿状腺瘤Sessile serrated adenoma
编码XH2F06
核心定义
广基锯齿状腺瘤（Sessile Serrated Adenoma, SSA）的综合解析
一、组织病理学详细特征
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显微镜下核心表现
- 形态特征：扁平或无蒂，边界不清，多位于盲肠和升结肠。
- 锯齿状结构：隐窝开口呈锯齿状排列，隐窝基底扩张，上皮细胞核位于隐窝中部或下部。
- 杯状细胞减少：与传统腺瘤相比，杯状细胞数量显著减少。
- 微腺瘤或微癌：部分病例可见局灶性腺瘤性或癌性病变（如微小腺癌）。
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免疫组化特征
- 错配修复蛋白：MLH1、MSH2通常阳性（与微卫星稳定型相关），而MSH6、PMS2可能阴性。
- β-catenin：核聚集提示Wnt信号通路异常（常见于传统锯齿状腺瘤）。
- Ki-67：增殖指数升高，分布于隐窝基底部。
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分子病理特征
- BRAF基因突变：约50%病例存在V600E突变，与CpG岛甲基化表型（CIMP）相关。
- 表观遗传改变：DNA甲基化导致基因沉默（如MLH1启动子甲基化）。
- 微卫星不稳定性（MSI）：进展为癌症时，约90%表现为MSI-High。
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鉴别诊断
- 传统锯齿状腺瘤（TSA）：有蒂、杯状细胞丰富，β-catenin核聚集更明显。
- 增生性息肉：小而扁平，无锯齿状隐窝结构，无异型增生。
- 传统腺瘤性息肉：呈腺瘤性结构，杯状细胞减少不显著。
二、肿瘤性质
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分类
- WHO分类：属于锯齿状息肉谱系中的癌前病变，独立于传统腺瘤性途径。
- 癌变路径：通过锯齿状途径进展为结直肠癌（占30%-35%的CRC病例）。
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生物学行为
- 恶性潜能：良性病变，但存在进展为浸润性癌的风险，尤其在合并异型增生或微癌时。
- 癌变速度：可能比传统腺瘤更快，且癌灶常表现为高级别异型增生。
三、分化、分期与分级
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分化程度
- 异型增生分级：根据细胞异型性分为低级别（轻度）或高级别（中重度）。
- 微腺瘤/微癌：提示癌前病变或早期癌变。
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分期
- 腺瘤分期：主要根据大小、形态及是否合并异型增生评估，但无独立TNM分期系统。
- 癌变分期：若进展为癌，则按结直肠癌TNM分期系统进行分期。
四、进展风险评估
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临床高危因素：
- 位置：右半结肠（盲肠、升结肠）为主。
- 大小：≥10 mm。
- 数量：多发性息肉。
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病理高危因素：
- 合并高级别异型增生或微癌。
- 广泛锯齿状形态伴隐窝基底扩张。
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复发与转移风险：
- 进展为癌后易发生淋巴结转移，且脉管浸润概率较高。
- 微卫星不稳定性（MSI-High）相关癌预后较好，但侵袭性亚型需警惕。
五、临床管理建议
- 内镜处理：推荐整块切除（如内镜黏膜切除术，EMR），确保切缘阴性。
- 随访策略：单发SSA切除后建议1-3年复查结肠镜；多发或高危病变需更密切监测。
总结
广基锯齿状腺瘤是结直肠癌的重要癌前病变，通过锯齿状途径进展为癌的风险较高。其形态学特征（锯齿状隐窝、杯状细胞减少）和分子特征（BRAF突变、CIMP）有助于鉴别诊断。临床需重点关注右半结肠病变、多发或较大息肉，以及合并异型增生的情况，以早期干预降低癌变风险。
参考文献
- Sessile serrated adenoma/polyps: Where are we at in 2016?（2016, PubMed摘要）
- Sessile serrated adenomas: Demographic, endoscopic and pathological characteristics（Mayo Clinic, 2005-2007数据）
- Sessile serrated adenoma shares similar genetic and epigenetic features with microsatellite unstable colon cancer（分子机制研究）
- 病理医师学内镜之无蒂锯齿状腺瘤（临床与病理关联分析）
通过以上解析，可系统性理解SSA的病理特征、风险及管理要点。