锯齿状腺瘤Serrated adenoma
编码XH5903
核心定义
锯齿状腺瘤的综合解析
一、组织病理学详细特征
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显微镜下核心表现
- 传统锯齿状腺瘤（TSA）：
- 绒毛状或分支状腺体结构，表面呈桑葚样隆起。
- 腺体上皮细胞呈高柱状，核位于基底部，可见“杆状核”（核长轴与基底膜平行）。
- 典型“异位隐窝”（子隐窝）：在主腺体表面或内部形成小隐窝，结构扭曲。
- 伴锯齿状排列的隐窝上皮，核呈梯形分布。
- 无蒂锯齿状病变（SSL）：
- 扁平或广基，多见于右半结肠。
- 隐窝结构扭曲，基底部扩张，锯齿状延伸至隐窝底部。
- 可伴异型增生（SSLD），表现为核异型性、核分裂象增多。
- 其他亚型：
- 浅表锯齿状腺瘤（Superficially serrated adenoma）：腺体以腺瘤性结构为主，仅表层见锯齿状结构，伴β-catenin核积聚。
- 传统锯齿状腺瘤（TSA）：
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免疫组化特征
- CK20：在腺瘤性腺体中呈基底表达（类似传统腺瘤），而锯齿状区域表达模式异常（如表层表达）。
- β-catenin：核积聚提示WNT通路激活（常见于TSA及SSL伴异型增生）。
- MLH1：SSL伴异型增生时可能表达缺失（提示MLH1启动子甲基化）。
- Ki-67：增殖活性位于腺体中下层，与传统腺瘤类似。
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分子病理特征
- BRAF/KRAS突变：
- TSA常伴BRAF V600E突变（约50%）或KRAS突变。
- SSL多见KRAS突变，部分合并RSPO基因融合（激活WNT通路）。
- CIMP（CpG岛甲基化表型）：
- SSL及SSLD常伴CIMP-H（高甲基化），尤其MLH1基因启动子甲基化。
- APC突变：罕见，多见于传统腺瘤而非锯齿状病变。
- BRAF/KRAS突变：
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鉴别诊断
- 增生性息肉：无异型增生，杯状细胞丰富，无结构扭曲。
- 传统腺瘤：腺体呈管状或绒毛状，CK20基底表达，无锯齿状隐窝。
- 微卫星不稳定性（MSI-H）癌：SSL进展为MSI-H癌，需与原发癌区分。
- 幼年性息肉：见于儿童，表面光滑，伴黏液池及炎细胞浸润。
二、肿瘤性质
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分类
- 属于良性腺瘤，但具有癌前病变特征，尤其SSL和TSA需警惕进展风险。
- WHO分类中归为“锯齿状病变”，亚型包括TSA、SSL、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）。
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生物学行为
- TSA：缓慢进展，少数可发展为黏液腺癌或MSI-H癌。
- SSL/SSLD：进展速度较快，伴高级别异型增生时1年内癌变风险显著升高。
三、分化、分期与分级
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分化程度
- 多为高分化腺瘤，锯齿状结构提示分化方向异常，而非直接反映恶性程度。
- 异型增生分级（低/高级别）影响癌变风险。
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分期
- 锯齿状腺瘤本身为0期病变，但需评估是否伴癌变（如隐匿癌）。
- 若已癌变，按结直肠癌TNM分期系统分类。
四、进展风险评估
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临床高危因素
- 年龄≥50岁、右半结肠病变、病变≥5 mm。
- 家族史（如家族性腺瘤性息肉病，FAP）。
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病理高危因素
- 无蒂形态（SSL）、伴异型增生（尤其高级别）。
- β-catenin核积聚、MLH1表达缺失或CIMP-H。
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复发与转移风险
- SSL伴异型增生者5年内癌变率约30%-50%。
- 进展为癌后，转移倾向与MSI-H癌相似（淋巴结转移率低，但易肝转移）。
五、临床管理建议
- 内镜监测：SSL伴异型增生需每1-3年复查，TSA每5年复查。
- 病变切除后需完整病理评估，明确异型增生程度。
- 高风险患者（如MLH1缺失）建议基因检测及家族筛查。
总结
锯齿状腺瘤是结直肠癌前病变的异质性群体，其生物学行为与分子特征显著影响进展风险。TSA以BRAF突变和绒毛状结构为特征，SSL则与KRAS/RSPO突变及CIMP-H相关。病理诊断需结合形态、免疫组化及分子标志物，尤其关注异型增生的存在，以指导临床监测和干预。
参考文献
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