本期播客核心内容
截至2025年10月24日，约翰·曼德罗拉医学博士就以下议题发表评论：高血压领域的PREVENT评分、GLP-1受体激动剂在心血管疾病中的作用机制、冠状动脉疾病类型与他汀获益关联，以及心力衰竭试验中住院率终点的固有缺陷。
高血压中的PREVENT评分
近期指南建议基于心血管风险制定高血压治疗决策。传统方法采用汇集队列方程（PCE），通过计算10年风险阈值决定是否启动治疗。美国心脏协会新推出的PREVENT评分摒弃种族分类，纳入估算肾小球滤过率（eGFR）、体重指数（BMI）、尿白蛋白、邮编和糖化血红蛋白（A1c）等参数，并考虑非心血管死亡竞争风险，多项研究证实其精度优于PCE。但精准的种族中立评分导致大量患者风险评级下调，显著减少"符合他汀治疗条件"的人群。
本周《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表宾夕法尼亚大学团队对SPRINT试验的再分析。该试验纳入心血管高风险患者（收缩压130-180毫米汞柱且无糖尿病），比较120毫米汞柱与140毫米汞柱降压目标的差异，发现强化降压组主要不良心血管事件（MACE，包括心肌梗死、卒中、心力衰竭或心血管死亡）风险降低25%。本次分析聚焦PREVENT评分对结局的影响：
- 16%的SPRINT受试者属低/临界风险（<7.5%风险）
- 62%为中风险（7.5%-20%）
- 22%为高风险（>20%）
相对风险降低在各组均显著：
- 低/临界风险组：风险比（HR）0.74
- 中风险组：HR 0.70
- 高风险组：HR 0.85
但绝对风险降低差异显著：
- 低/临界风险组：4年降低0.2%
- 中风险组：降低1.5%
- 高风险组：降低2.4%
据此计算的需治疗人数（NNT）分别为500、67和42。安全性方面，强化治疗组不良事件风险比（HR）为：低风险1.12、中风险1.66（具统计学意义）、高风险1.28；绝对风险增加量分别为0.2%、2.7%和1.8%。值得注意的是，中风险组的不良事件发生率（2.7%）甚至高于高风险组（1.8%），这与心血管获益随风险升高而增加的规律不符。
专家评述
高风险患者（>20%）获益显著大于风险，但中风险患者的获益-风险平衡存在不确定性。低风险患者（SPRINT本应仅纳入高风险人群）获益与风险均微乎其微。需警惕的是，中风险组不良事件增幅（2.7%）已超过MACE降低幅度（1.5%）。虽然SPRINT试验整体证明MACE风险显著降低，且包含心血管死亡和全因死亡的强信号，但本次亚分析提示临床决策应结合患者偏好——"最小化治疗者"可能认为微小获益不值得用药，"最大化治疗者"则倾向坚持每日服药。更根本的解决方案或是将轻度高血压转化为减重、运动和限酒的动力。
GLP-1受体激动剂在心血管疾病中的作用机制
《柳叶刀》发布SELECT试验亚分析，该试验针对肥胖合并确诊心血管疾病的患者，比较司美格鲁肽与安慰剂的效果。主试验显示司美格鲁肽使MACE风险显著降低20%，且在90%患者接受血脂管理的背景下仍具疾病修饰作用。核心疑问在于：获益源于体重减轻本身，还是GLP-1受体激动的特异性机制？
研究分析了基线脂肪含量、治疗诱导的脂肪变化与MACE风险的关联：
- 司美格鲁肽组中，前20周的体重变化与后续MACE事件无关联
- 但腰围变化呈线性趋势：20周时腰围每减少1单位，后续MACE风险降低9%（HR 0.91；95% CI 0.84–0.98）
- 早期腰围变化可解释33%的MACE风险降低
- 体重变化作为时变协变量调整后，司美格鲁肽的MACE保护作用未减弱（校正HR 0.81 vs 未校正HR 0.80）
作者结论指出："早期体重减轻与心血管获益无关，但腰围（中心脂肪指标）变化与司美格鲁肽治疗效果存在线性关系。腰围减少仅解释33%的MACE效应，表明其心保护作用超越脂肪影响。"
专家评述
本研究由诺和诺德资助，多数作者存在利益冲突。将腰围作为核心变量可能隐含扩大药物适用范围的意图。虽然中心脂肪可能比总体重更具病理意义，但该分析本质上是随机对照试验的观察性亚组分析，存在"分析灵活性"问题——例如为何忽略BMI变化？建议谨慎解读机制，回归主试验结论：如同他汀作用机制尚未完全阐明，GLP-1的作用可能同样复杂，需等待SELECT试验的重复验证。
他汀与冠状动脉CTA表型对结局的影响
《JACC：心血管成像》刊载匈牙利团队研究，探索冠状动脉CT血管造影（CTA）检出的冠状动脉疾病（CAD）表型与他汀疗效的关联。研究利用匈牙利国家健康数据（1.1万例因症状行冠脉CTA的患者），分析他汀使用与后续结局的关系：
- 冠脉病变越重（阻塞性疾病、高危斑块、高钙化积分），他汀使用率越高
- 每增加10%的他汀使用率：
- CAD阳性组：校正风险比（aHR）0.95（95% CI 0.92-0.99；P=0.006）
- CAD阴性组：aHR 0.95（95% CI 0.84-1.07；P=0.370）
作者宣称："他汀降低MACE的疗效取决于CAD表型，无CAD患者无法获益。"
专家评述
该结论存在严重缺陷：两组风险比点估计值相同（0.95），差异仅在于置信区间宽度，不能推断"CAD阴性组无疗效"。更可疑的是，10%他汀覆盖率提升带来5%风险降低，而"使用他汀vs未用"仅降低14%（aHR 0.86），这与剂量效应逻辑相悖。问题根源可能是混杂偏倚——接受他汀者本身更健康、更积极。此外，MACE事件中死亡占比3.1%（受非心脏原因干扰），而他汀对死亡的交互作用与心肌梗死相似，进一步提示混杂因素影响。该结论若被采纳将危害临床：他汀的LDL-C降低效应具有时间累积性，初级预防可能对未发病人群产生更长远获益。
心力衰竭试验中住院率终点的缺陷
《欧洲心力衰竭杂志》刊载利兹大学Sam Straw的评论文章，系统批判HF试验中住院率终点的五大问题：
问题1：死亡率与心衰住院（HHF）非等效终点。FINERENONE试验显示药物降低HHF但不影响死亡率，类似早年DIG试验（28% HHF降低但无死亡获益），后者却被视为"阴性结果"。
问题2：住院原因未必是心衰。如EMPEROR-PRESERVED试验中，恩格列净降低HHF但仅18%住院确因心衰。
问题3：住院定义模糊且非单纯心衰所致。肺水肿插管与外周水肿住院被同等归类，但临床意义迥异。
问题4：住院决策含主观判断。非盲试验中，知晓治疗分组的医生可能对未治疗组降低收治门槛（如Mitra-Clip的RESHAPE-HF2试验）。
问题5：患者行为影响决策。EARLY TAVR试验中，主动脉瓣狭窄患者因知晓分组产生"减退焦虑"，导致观察组快速"症状化"。
作者建议：采用标准化HHF定义、报告总住院负担、结合研究者报告与裁决结果，并在器械试验中设置假手术对照组。
结语
本周两次左心耳封堵术（LAAO）辩论中，介入同行以"操作普及度"替代证据效力，这种趋势令人忧虑。心血管领域曾引领溶栓、直接PCI、ACEI等循证实践，如今却面临设计缺陷试验（如OPTION）和忽视不利结果（如PREVAIL）的挑战。当疗效验证日益困难时，我们更需坚守循证医学原则——避免医学沦为信仰，守护心血管学科的科学根基。
【全文结束】
