标题：先处理哪一个？：一例同时发生急性缺血性中风和心肌梗死的病例报告
作者信息
韩国国民健康保险公团一山西医院神经科1，韩国延世大学医学院神经科2，韩国国民健康保险公团一山西医院心内科3
通讯作者：李奇政 医学博士
韩国高阳市一山西医院神经科
电话：+82-31-900-3030 传真：+82-31-900-0049
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摘要
尽管急性缺血性中风（AIS）与心肌梗死（AMI）存在共同危险因素，但两者同时发病的情况罕见。本文报告一例急性脑梗死并发致命性心肌梗死病例。54岁男性出现左侧轻瘫、向右凝视倾向及视觉触觉消失症状。CT血管造影显示右侧大脑中动脉闭塞。心电图提示ST段抬高型心肌梗死。静脉注射组织型纤溶酶原激活剂后，先行脑动脉取栓术，计划血管再通后实施冠状动脉造影。但术中发生心脏骤停导致取栓中断。尽管实施体外膜肺氧合（ECMO）和紧急经皮冠状动脉介入治疗（PCI），患者最终因多器官衰竭死亡。结论：同时发生AIS和AMI属于罕见但致命的双重原发病，因两种疾病治疗时间窗均狭窄，需特别关注心脏状态的紧急程度。
关键词
缺血性中风；心肌梗死；血栓切除术；经皮冠状动脉介入治疗；心脑缺血发作
引言
急性缺血性中风（AIS）与急性心肌梗死（AMI）均为可能致残或致命的危重疾病。尽管二者存在诸多共同危险因素[1-3]，但同时发病的案例极为罕见。这种特殊情况下，治疗其中一个病症可能会延误另一个病症的治疗。本文报告一例急性脑梗死与致命性AMI同时发生的罕见病例。
病例报告
54岁男性因左侧轻瘫急诊入院。神经系统检查显示向右凝视倾向、中枢性左侧面瘫及视觉触觉消失。NIH卒中量表评分为17分。据目击者描述，患者在驾驶时曾刮擦道路中央隔离带，遂由警方送医。既往有吸烟史及高血压、糖尿病服药史。脑CT显示右侧岛叶、放射冠及颞叶局灶性低密度影（图1A），CT血管造影显示右侧大脑中动脉M1段闭塞（图1B）。CT灌注显示因胎儿型大脑后动脉导致右侧大脑中动脉及后动脉区域Tmax值延长（图1C）。患者意识清楚，自述16:00驾车时未出现神经症状，遂在18:35（门-针时间59分钟）静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。初检心电图显示II、III、aVF导联ST段抬高，V5、V6导联ST段对应性压低，提示急性下壁心肌梗死（图2A）。尽管肌酸激酶（CK）及CK-MB同工酶处于正常范围，但肌钙蛋白I升高至0.130 ng/mL，N末端B型利钠肽前体升高至1,859 pg/mL。因患者意识清楚且无胸痛主诉，首先尝试右侧大脑中动脉血栓切除术，并计划血管再通后进行冠状动脉造影。但术中突发心脏骤停导致取栓中断，心电图显示无脉性室性心动过速。经过21分钟心肺复苏后实施体外膜肺氧合。紧急冠状动脉造影显示右冠状动脉为罪犯血管（图2B），其他冠状动脉保持通畅。对闭塞的右冠状动脉实施经皮冠状动脉介入治疗以实现血管再通（图2C）。尽管经过5小时的强心药物治疗，患者仍因血压逐步下降及多器官衰竭死亡。
讨论
同时发生的AIS和AMI（即心脑缺血发作）属于罕见但复杂的临床情况[4,5]。这种危及生命的病理机制尚不明确，可能涉及多方面因素，包括左心室收缩功能障碍导致心内血栓形成风险增加，脑梗死（尤其是岛叶梗死）引发的肾上腺素激增导致心肌顿抑等[6,7]。此外，已有文献报道主动脉夹层、电击伤、大麻滥用或急性髓系白血病等特殊情况下的心脑缺血发作案例[8-10]。部分病例也可能是大脑和冠状动脉各自存在动脉粥样硬化所致[11]。
无论具体机制如何，心脑缺血发作可能因双重治疗时间窗狭窄而致命。治疗其中一个病症可能导致另一病症治疗的关键延误。虽然静脉注射阿替普酶可能对脑梗死和心肌梗死均有效，但优先进行脑动脉溶栓可能延误PCI治疗，甚至导致心脏骤停（如本例所示）。相反，优先进行冠状动脉溶栓可能增加大面积脑梗死风险，导致严重神经功能缺损、脑水肿甚至死亡。此外，在脑梗死范围较大时使用PCI术后必需的抗血小板药物，可能增加出血转化风险[5,11]。
尽管临床需求迫切，目前尚无针对AIS与AMI共病的循证治疗指南或临床研究，特别是治疗优先级方面[7]。近期相关研究多为病例报告或病例系列，涉及不同的脑和心肌梗死区域、异质性治疗时机及方式，导致预后差异较大[12,13]。Omar等[5]报道了一例48岁患者合并下壁-后壁及右心室AMI与椎基底动脉区脑梗死，在tPA治疗及保守治疗后，于住院第二天死亡。相反，Yeo等[4]报告了一例53岁患者优先实施PCI支架植入，随后进行血管内治疗，最终患者存活但遗留失语症及需轮椅辅助的残疾。这类病例报告显示，治疗选择从抗血栓保守治疗到PCI、血管内治疗（EVT）等积极干预均有差异。
随着PCI和EVT的普及，心脑缺血的治疗决策愈发复杂。某单中心病例系列显示，在9例同步发作AMI和AIS患者中，1例接受PCI，1例接受静脉溶栓，其余仅接受保守治疗，最终6例存活[13]。而在一项纳入44例患者的病例报告和系列的荟萃分析中[14]，尽管15例接受支架植入PCI，8例接受未支架植入PCI，8例冠状动脉取栓，10例EVT，仍有10例在中位随访2天内死亡。即使实施紧急积极治疗，心脑缺血预后仍极差，且PCI与EVT的优先级仍不明确。
2019年更新的急性缺血性中风早期管理指南推荐，对同时发生AIS和AMI患者，在使用脑缺血标准剂量静脉阿替普酶后实施PCI（IIa类推荐，C级证据）[15]。然而，AMI治疗所需剂量与AIS存在差异[12,13]。此外，tPA可能增加AMI患者心壁破裂或心包填塞风险。由于缺乏标准化治疗指南，针对同步发作AIS和AMI患者的个体化治疗策略及心脏状态紧急评估至关重要。某病例系列显示，83%的心脑缺血患者仅表现为神经系统症状而无胸痛[13]，与本例一致。需要高度警惕以改善此类患者的识别和管理。急诊床旁超声心动图有助于评估心功能并确定治疗顺序。未来需开展大规模观察性研究和随机对照试验，以明确最佳治疗方案。
伦理声明
根据韩国国民健康保险公团一山西医院伦理审查委员会关于3例以下病例报告无需审批的规定，豁免伦理审批和患者知情同意要求。
利益冲突
作者声明无相关利益冲突。
作者贡献
概念提出：李奇政；数据整理：朴武贤；正式分析：李奇政、徐宽德；方法学：李奇政、金熙洙、徐宽德；项目管理：李奇政；可视化：李奇政、金熙洙；初稿撰写：李奇政；审阅与修改：徐宽德。
图表说明
图1.
(A) 非增强脑CT显示右侧岛叶、放射冠及颞叶局灶性低密度影（白箭头），右额叶及颞叶脑沟消失
(B) 脑CT血管造影显示右侧大脑中动脉M1段闭塞（白箭头），右颈内动脉远端严重狭窄（黑箭头）
(C) 灌注图像显示右侧大脑中动脉及后动脉区域Tmax值延长
图2.
(A) 心电图显示II、III、aVF导联ST段抬高伴V5、V6导联ST段对应性压低，提示急性下壁心肌梗死
(B) 紧急冠状动脉造影显示右冠状动脉罪犯病变（黑箭头）
(C) 经皮冠状动脉介入治疗后实现右冠状动脉再通
参考文献
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