重点摘要
- •冠状动脉疾病（CAD）包含阻塞性心外膜冠状动脉疾病和冠状动脉微血管功能障碍（CMD）
- •CAD是HFpEF的主要病理机制驱动因素，具有重大预后意义
- •CMD在女性中尤为常见，但常被漏诊
- •多模态检测可识别CMD和亚临床心外膜病变
- •缺血性HFpEF表型分型对精准诊疗至关重要
摘要
冠状动脉疾病（CAD）包含阻塞性心外膜冠状动脉疾病和冠状动脉微血管功能障碍（CMD），是射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）中常见且影响重大的诱因。CAD与更差的临床结局、进行性心肌重构及射血分数降低密切相关。CMD在女性中尤为普遍，会导致心肌灌注和能量代谢障碍，引发运动耐受力下降和充盈压升高。新型治疗手段如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和非奈利酮对包括缺血性表型在内的各种HFpEF患者均有益处。通过正电子发射断层扫描（PET）、心血管磁共振（CMR）、多普勒超声心动图及冠状动脉侵入性生理检测等多模态诊断方法，对适宜患者进行CMD和亚临床CAD检测至关重要。综上，识别HFpEF中的缺血性表型对风险分层和治疗决策具有关键意义。未来研究应聚焦表型特异性治疗策略以改善这一异质性综合征的预后。
引言
射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）占当代心力衰竭（HF）病例的一半以上，其流行率因人口老龄化和代谢性合并症增加而持续上升。与主要由收缩功能障碍驱动的射血分数降低型HF（HFrEF）不同，HFpEF是一种以舒张功能障碍、心室-血管僵硬、系统性炎症及复杂心外因素为特征的异质性综合征。在此背景下，无论是否表现出临床症状，冠状动脉疾病（CAD）已成为HFpEF的重要机制性和预后性因素。此处所指CAD包括阻塞性心外膜冠状动脉疾病（OECAD）和冠状动脉微血管功能障碍（CMD），两者均可诱发心肌缺血并促进不良重构。反复的心内膜下缺血被认为会引发心肌纤维化、心室僵硬度增加、舒张功能受损及能量代谢异常，这些正是HFpEF病理生理的核心特征。
本文主要聚焦过去十年发表的文献，综合阐述HFpEF中CAD的当前认知，涵盖流行病学、病理生理、诊断方法、治疗选择及预后意义。我们将总结最新证据，并提出将CAD表型分型整合至HFpEF管理的框架建议。
HFpEF患者中阻塞性心外膜冠状动脉疾病的流行情况
OECAD在HFpEF患者中普遍存在。根据欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭长期注册研究，约24%患者的原发性病因是缺血性心脏病，其中13%接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI），9%接受过冠状动脉旁路移植术（CABG）。但这一数据可能低估实际患病率，因为许多无症状或亚临床缺血病例在未进行正式影像学检查时可能被漏诊。例如，在接受冠状动脉检查的HFpEF患者中...
冠状动脉疾病：HFpEF的表型还是合并症？
传统上，CAD与高血压、肥胖和房颤类似，被视为HFpEF的合并症。但越来越多的证据表明，CAD相关HFpEF（CAD-HFpEF）可能是HFpEF群体中具有独特机制和预后的表型。特别是利用机器学习技术对TOPCAT、SwedeHF注册研究和日本雅斯珀（JASPER）队列的表型分析持续识别出一组具有特定临床特征的亚群...
阻塞性心外膜冠状动脉疾病
血流受限的心外膜狭窄会降低冠状动脉灌注压，尤其在运动时，导致反复的心内膜下缺血。与HFrEF中以梗死和坏死为主不同，HFpEF中的缺血更倾向于慢性、斑片状和非致死性，引发低度损伤和纤维化而非明显瘢痕形成。这种低度缺血激活了转化生长因子β、半乳糖凝集素-3和结缔组织生长因子等促纤维化信号通路...
生物标志物在CAD-HFpEF中的意义
生物标志物在检测缺血损伤、风险分层和指导治疗方面发挥关键作用。多项标志物已通过该表型的风险分层验证（见表1）。
N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）仍是经验证最充分的标志物，反映心肌壁应力。在CHARM-preserved、I-preserved和TOPCAT三项HFpEF临床试验的汇总分析中，有心肌梗死史的HFpEF患者中位NT-proBNP水平显著高于无心梗史患者...
HFpEF患者中CMD的筛查方法
CMD作为HFpEF病理生理的重要贡献者日益受到关注，但常规心电图或冠状动脉造影无法检测到。2024年ESC慢性冠状动脉综合征指南将其列为IIa类推荐，建议对持续性心绞痛或等效症状的HFpEF患者考虑通过PET或心脏磁共振成像（CMR）灌注检查、侵入性冠状动脉功能检测来排除或确认CMD...
HFpEF患者中无症状性阻塞性心外膜冠状动脉疾病的筛查
相当比例的HFpEF患者合并无症状OECAD。鉴于其预后意义和治疗机会（如血管重建、他汀类药物等），适当的筛查至关重要。
2024年ESC慢性冠状动脉综合征指南对射血分数>35%且疑似冠状动脉疾病的HF患者推荐进行侵入性冠状动脉造影（必要时采用血流储备分数、瞬时无波型比率或定量血流比率评估）作为I类推荐...
抗缺血治疗
合并CAD的HFpEF患者应接受标准抗心绞痛治疗以缓解缺血症状，尽管目前尚无足够证据表明这些治疗可改善HFpEF患者总体结局。β受体阻滞剂仍是降低心肌氧需求和控制心率的首选，观察性数据显示其可能带来生存获益。但尚无专门针对HFpEF的随机试验证实β受体阻滞剂可降低死亡率，这凸显了其主要应用于治疗合并症而非HFpEF本身的特性...
CAD在HFpEF中的预后
多项研究表明，确诊CAD的HFpEF患者预后显著劣于无CAD者。OECAD会随时间推移导致进行性心肌损伤、心律失常风险和心室功能恶化，加剧心力衰竭综合征。对CHARM-Preserved、I-PRESERVE和TOPCAT试验的回顾性分析显示，缺血性心脏病患者事件率更高。在TOPCAT研究中，既往心肌梗死或心绞痛预测更多心力衰竭住院。一致...
结论与未来方向
总之，CAD（包括OECAD和CMD）在HFpEF中高度流行，显著影响症状、功能限制和不良结局。越来越多证据表明CAD定义了一种独特HFpEF表型，但常被漏诊。未来研究应优先开展针对CAD-HFpEF人群的专项研究，重点关注性别差异、生物标志物和影像学指导策略，以优化这一复杂异质性综合征的预后。
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