摘要
背景
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）在青少年中极为罕见，尤其在无先天性心脏病、高凝状态、自身免疫疾病或物质滥用的情况下。
病例摘要
本文报告了一例19岁男性患者，其患有控制极差的胰岛素依赖性2型糖尿病，并存在显著家族性冠心病倾向。患者因右冠状动脉完全闭塞引发STEMI，经经皮冠状动脉介入治疗成功救治。
讨论
根据弗雷明汉心脏研究，年龄＜20岁人群的STEMI病例占比不足急性心肌梗死总病例的1%。文献显示此类事件通常发生在先天性血管异常、药物使用、高凝状态或自身免疫疾病等严重危险因素下。近年来，青少年2型糖尿病控制不佳与早发动脉粥样硬化和急性心肌梗死的关联性逐渐增强。该病例的特殊性和临床价值在于早发性糖尿病与冠心病家族史的双重叠加。
关键结论
糖尿病的早期积极管理至关重要，因其显著增加早发冠心病风险，特别是在有冠心病家族史和血脂异常的个体中。
现病史
19岁男性患者出现持续5天的间歇性尖锐胸痛，伴随呼吸困难、心悸、恶心和呕吐。
核心结论
- 年龄＜20岁人群STEMI虽罕见，但随全球儿童肥胖和早发2型糖尿病增加，此类病例报道逐渐增多。
- 高血糖失控患者因炎症反应、促血栓形成和动脉粥样硬化效应，心肌梗死风险显著升高。
既往病史
患者既往有控制差的胰岛素依赖性2型糖尿病、注意力缺陷多动障碍、广泛性焦虑障碍、自闭症谱系障碍、高脂血症和需按需使用沙丁胺醇控制的间歇性哮喘。居家用药包括安非他酮和曲唑酮。因缺乏胰岛素针头未接受任何降糖治疗。
家族史
母亲家族有早发冠心病史：母亲35-37岁间经历3次心肌梗死并最终接受冠状动脉搭桥术；外祖母曾接受4支血管搭桥手术；两位母系叔叔患有充血性心力衰竭并发生心肌梗死。
社会史
患者七年级后终止正规教育，否认烟草、酒精或违禁品使用。社会经济障碍导致显著用药依从性困难。
入院时生命体征：体温36.8°C，心率73次/分，血压145/96mmHg，室温空气下血氧饱和度98%，BMI 33.91kg/m²。查体无特殊发现，未见肌腱黄瘤、老年环、颈动脉或肾血管杂音。
检查
实验室检查显示肌钙蛋白I从入院时9376ng/L升至18383ng/L，显著高血糖（血糖429mg/dL；糖化血红蛋白12.9%），白细胞增多（12×10⁹/L），红细胞增多（血红蛋白17g/dL）；呼吸道病毒检测阴性。具体实验室结果见表1。
表1 实验室检测结果
| 检测项目 | 结果 | 参考范围 | 单位 |
|---|---|---|---|
| 肌钙蛋白I | 9376 | 0-53 | Ng/L |
| BNP | 31.2 | 0-99 | pg/mL |
| TSH | 1.593 | 0.550-4.780 | IU/mL |
| 钠 | 139 | 136-145 | mmol/L |
| 钾 | 4 | 3.4-4.5 | mmol/L |
| 氯 | 100 | 98-107 | mg/dL |
| CO₂ | 27 | 20-31 | mmol/L |
| BUN | 10 | 9-23 | mg/dL |
| 肌酐 | 0.70 | 0.6-1.10 | mg/dL |
| 肌酐清除率 | 136 | - | mL/min |
| 葡萄糖 | 429 | 65-140 | mg/dL |
| 钙 | 9.1 | 8.7-10.4 | mg/dL |
| 镁 | 1.9 | 1.6-2.6 | mg/dL |
| 磷 | 2.3 | 2.4-5.1 | mg/dL |
| 总蛋白 | 6.8 | 5.7-8.2 | g/dL |
| 球蛋白 | 2.3 | 1.3-4.7 | g/dL |
| 总胆红素 | 0.5 | 0.3-1.2 | mg/dL |
| AST | 46 | 0-33 | U/L |
| ALT | 39 | 10-49 | U/L |
| 阴离子间隙 | 12 | 5-15 | mmol/L |
| GFR | 143 | >60 | mL/min/1.73m² |
| 白蛋白 | 4.5 | 3.2-4.8 | g/dL |
| 白球比 | 2.0 | 1-3.8 | - |
| 碱性磷酸酶 | 107 | 46-116 | U/L |
| 总胆固醇 | 214 | 0-200 | mg/dL |
| HDL | 35 | 40-59 | mg/dL |
| 甘油三酯 | 41 | 10-149 | mg/dL |
| 直接LDL | 136 | 0-99 | mg/dL |
| 白细胞 | 12.1 | 4-10.8 | k/μL |
| 血红蛋白 | 17.2 | 12.5-16.5 | g/dL |
| 血小板 | 267 | 145-400 | k/μL |
| 红细胞 | 5.84 | 4.2-5.5 | 百万/μL |
| 糖化血红蛋白 | 12.9 | 3.8-5.6 | % |
| 尿微量白蛋白/肌酐 | 1568.6 | 0-30 | mg/g |
（注：表格中部分单位标注格式根据中文医学规范调整）
心电图显示窦性心律伴I和aVL导联T波倒置，III、aVF、V1和V2导联ST段抬高，I、aVF及V4-V6导联出现Q波，符合Sokolow-Lyon标准的左心室肥厚。经胸超声心动图显示左心室射血分数50%-55%，区域室壁运动异常（中下段、心尖段及心尖运动减弱），右心功能正常，未见心包积液或显著瓣膜病变。冠状动脉造影显示右冠状动脉远端100%闭塞伴发育良好的左至右侧支循环，前降支近端20%狭窄。
鉴别诊断
胸痛、心电图异常及肌钙蛋白升高高度提示心肌梗死。尽管心电图显示前壁-下壁ST段抬高需考虑心包炎，但无心包摩擦音和超声心动图未见心包积液降低了该诊断可能性。肺炎因无咳痰和胸部X线无实变证据被排除。
治疗
患者入院后接受静脉胰岛素输注纠正高血糖，并开始持续普通肝素抗凝治疗。尽管代谢参数恢复正常，ST段抬高持续存在，肌钙蛋白升高提示紧急冠状动脉造影，确认右冠状动脉远端完全闭塞。成功置入药物洗脱支架恢复TIMI血流3级（图2）。术后转为双联抗血小板治疗（阿司匹林81mg/日、氯吡格雷75mg/日），高强度他汀治疗（阿托伐他汀40mg/日），β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔25mg/日）和血管紧张素转换酶抑制剂（赖诺普利10mg/日）。同时开始基础-餐时胰岛素（甘精胰岛素50U每日两次、赖脯胰岛素50U餐时）治疗，血糖控制改善。住院期间未见并发症，出院时给予上述药物并安排与初级医疗和心脏专科的密切随访。
讨论
急性心肌梗死（AMI）仍是全球致残致死的主要原因。2022年全球缺血性心脏病（包括AMI）的年龄标准化患病率约为3610/10万人，总患病病例超3.15亿例。尽管预防和治疗取得进展，缺血性心脏病年死亡仍超900万例，凸显其公共卫生负担。
糖尿病患者AMI风险显著升高。2型糖尿病作为冠心病独立危险因素，使心肌梗死风险增加2-4倍。血糖控制差导致内皮功能障碍、氧化应激增加和促血栓状态，加速动脉粥样硬化。年轻患者中，糖尿病可使心血管风险接近老年人群。
与成年人群相比，青少年STEMI极为罕见。弗雷明汉心脏研究数据显示，＜25岁人群AMI占比＜1%。发生时通常与先天异常、药物使用（可卡因、苯丙胺）、自身免疫病（川崎病）、高凝状态或严重代谢紊乱（如失控糖尿病）相关。全球疾病负担研究（1990-2022）显示儿童青少年AMI患病率几乎为零，孤立病例常因显著基础危险因素。
本病例的极端早发STEMI凸显了控制差的2型糖尿病在动脉粥样硬化中的巨大影响。长期登记数据显示，无既往心梗史的糖尿病患者冠脉事件风险与有心梗史的非糖尿病患者相当。此外，早发冠心病家族史显著增加遗传易感性。双胞胎和一级亲属研究显示受影响家族成员的早发心肌梗死风险增加2-4倍。
本病例突出显示年轻患者两个关键危险因素的叠加：控制差的2型糖尿病和早发动脉粥样硬化性心血管疾病。此类病例随全球肥胖率和青少年早发糖尿病上升而增加。2021年报告的17岁代谢异常女童AMI病例及另一例伴吸烟的17岁患者AMI病例验证了这一趋势。＜30岁AMI患者通常与极端危险因素（如可卡因使用、脂质紊乱或慢性炎症）相关。
高血糖引发的促炎和促血栓环境可能在该患者早期心血管事件中起核心作用。心电图ST段抬高证实了心肌梗死的急性透壁性质，凸显基础缺血过程的严重性。
本报告强调青少年2型糖尿病患者早期筛查、积极危险因素干预和血糖控制的重要性。同时提醒临床医生，尽管罕见，有心血管危险因素的年轻患者出现胸痛或等同症状时需考虑AMI诊断。
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