时间就是心肌
约35年前，尤金·布劳恩瓦尔德医学博士、美国心脏病学会会士提出了一个革命性假设："时间就是心肌"。他认为急性心肌梗死是动态演变过程，其临床结局主要由梗死面积决定。当布劳恩瓦尔德博士及其团队验证该假设时得出结论："从临床角度而言，最值得关注的发现是：冠状动脉闭塞引发的心肌缺血损伤程度与范围，不仅可通过预处理干预，更能在闭塞发生后长达3小时内通过适当治疗实现根本性改变。"
后续临床试验衍生出两大关键认知：1）恢复冠状动脉通畅性可显著提升患者生存率；2）为获得最大临床获益，血管再通必须在比布劳恩瓦尔德博士最初设想更严格的时间窗内完成。现行治疗体系将120分钟定为关键总缺血时限，60分钟设为理想"黄金小时"。时间因素如何影响临床决策？针对ST段抬高型心肌梗死患者，若直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的门球时间（D2B）较溶栓治疗的门针时间延迟超过1小时，其生存获益将明显减弱。值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗死亡率相当的时间阈值，会因患者年龄、症状持续时长及梗死部位产生显著波动。
鉴于D2B时间与门针时间的决定性作用，医疗机构落实指南推荐的程度如何？最新数据显示，仅38%的急性心肌梗死患者能在入院30分钟内接受溶栓治疗。美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南明确90分钟D2B时间为治疗目标，该标准在临床试验中通常可达成。遗憾的是，常规临床实践中的D2B时间往往大幅延长，转院实施直接PCI更会加剧再灌注延迟。美国数据显示，接受直接PCI的转院患者中，仅不足5%能达到ACC/AHA推荐标准。根据美国心脏病学会国家心血管数据注册库（ACC-NCDR）统计，全美D2B时间平均为142.88分钟，仅"领先中心"（前25%医疗机构）的D2B时间（92.00分钟）接近指南目标。
鉴于绝大多数医疗机构的D2B时间远超州级标准，临床决策需综合考量本院平均D2B数据或预估转院时间与接收机构的D2B水平。2004年STEMI指南委员会主席、美国心脏病学会会士埃利奥特·M·安特曼医学博士强调：当直接PCI启动可能出现显著延迟时，应优先考虑采用第二代或第三代溶栓剂进行再灌注治疗。显然，要充分实现直接PCI的临床价值，亟需优化救治系统。为此，美国心脏病学会于2006年1月成立专项工作组，制定国家行动计划——确保所有参与医院中至少75%的非转院STEMI患者在90分钟内完成直接PCI。基于此，学会正式启动"D2B：质量联盟"计划，作为"指南应用于实践"（GAP）项目的核心组成部分。ACC NCDR ACTION和CathPCI注册库为医疗机构提供了测量平均D2B时间的关键工具。编者注：NCDR-Action注册库将整合并取代国家心肌梗死注册库，后者已累计收录超230万急性心肌梗死患者数据，助力1600余家参与医院优化急性心梗诊疗方案并追踪患者预后趋势。
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