当代纽约ST段抬高型心肌梗死相关心源性休克的管理：一项多中心注册研究Contemporary Management of ST-Elevation Myocardial Infarction–Related Cardiogenic Shock in New York: A Multicenter Registry - Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions

摘要

背景

早期血运重建可改善ST段抬高型心肌梗死相关心源性休克（STEMI-CS）患者的生存率。然而在实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）结果公开报告的州，侵入性治疗比例较低。本研究旨在报告纽约州STEMI-CS患者的现代治疗模式，并分析保守治疗决策的原因。

方法

纳入纽约诺斯韦尔休克注册中心2016年1月至2022年8月收治的STEMI-CS患者。比较侵入性与保守治疗患者的临床特征及预后，人工收集治疗决策原因。通过多变量回归分析确定保守治疗的预测因素。

结果

87%患者接受侵入性治疗（PCI 63%，CABG 8%）。侵入性治疗组住院死亡率27%，保守组达81%。主要放弃侵入性治疗的原因包括：神经状态不明（35%）、患者/家属意愿（29%）及合并症（25%）。独立预测因素包括高龄、高肌酐水平、心脏骤停及心源性休克工作小组（SCAI）分期较高。

结论

尽管纽约州侵入性治疗比例较高，但风险规避仍是治疗决策的重要考量因素。

关键词

1. 心源性休克
2. 侵入性治疗
3. 左心导管检查
4. 经皮冠状动脉介入治疗
5. 血运重建
6. ST段抬高型心肌梗死

缩写词

1. CABG（冠状动脉搭桥术）
2. CS（心源性休克）
3. LHC（左心导管检查）
4. MCS（机械循环支持）
5. PAC（肺动脉导管）
6. PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
7. STEMI（ST段抬高型心肌梗死）
8. STEMI-CS（STEMI相关心源性休克）
9. VIS（血管活性-正性肌力评分）

引言

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可显著改善急性心肌梗死合并心源性休克（AMI-CS）患者的生存率，美国和欧洲指南均将其列为I类推荐^1,2。尽管美国PCI应用率持续上升，但在实施公开报告的州（如纽约州）比例较低^3,4。公开报告制度本意是通过提高机构透明度来改善预后，但可能造成医师回避高风险患者的潜在风险^4,5。

2008年纽约州将"难治性"心源性休克患者排除在公开报告体系外，该政策调整使AMI-CS侵入性治疗率有所提升，但仍低于未实施报告州的水平⁶。近十年来心源性休克管理取得重要进展^7,8，但纽约州现代治疗模式特征及保守治疗决策原因仍缺乏系统研究。

材料与方法

研究人群

本研究基于诺斯韦尔健康系统的11家医院建立的多中心休克注册数据库，纳入2016年1月至2022年8月确诊的STEMI-CS患者（ICD-10代码R57.0和STEMI诊断代码）。

定义

侵入性治疗定义为左心导管检查（LHC）、PCI或CABG。放弃侵入性治疗的8类原因包括：患者/家属拒绝、严重神经功能障碍、合并症、STEMI机械并发症、就诊延迟、CABG转诊、慢性完全闭塞血管和PCI技术困难。

统计分析

使用Prism软件进行数据分析，连续变量以均值±标准差表示，分类变量以百分比和绝对数表示。通过多元logistic回归分析确定治疗决策的预测因素。

结果

治疗模式

793例患者中，691例（87%）接受侵入性治疗（LHC 87%，PCI 63%，CABG 8%）。保守治疗组患者年龄更大（74.7±14.2岁 vs 66.1±12.5岁，P<0.01），合并症负担更重，入院时休克严重程度（SCAI分期和APACHE评分）更高。

影响因素

多变量分析显示，高龄（OR 1.8，95%CI 1.4-2.4）、入院时心脏骤停（OR 0.5，95%CI 2.2-9.1）、SCAI分期升高（OR 0.49，95%CI 0.2-0.9）及基础肌酐水平升高（OR 1.6，95%CI 1.3-1.8）均与保守治疗显著相关。

放弃原因

保守治疗组放弃LHC的主要原因包括：神经功能障碍（35%）、患者/家属意愿（29%）及合并症（25%）。放弃PCI的首要原因是CABG转诊（49%）和PCI技术困难（15%）。

预后

侵入性治疗组住院死亡率27% vs 保守组81%（P<0.01）。即使未接受血运重建，仅接受诊断性LHC的患者死亡率（34%）仍显著低于保守组。SCAI分期B、D、E期患者保守治疗死亡率显著更高。

讨论

本研究首次系统描述纽约州STEMI-CS患者的现代治疗模式及决策依据。主要发现包括：1）87%患者接受侵入性治疗，71%完成血运重建；2）保守治疗组死亡率高达81%；3）神经功能障碍（35%）和患者意愿（29%）是主要放弃原因；4）SCAI分期越高，侵入性治疗率越低，但重度休克患者仍可从干预中获益；5）心脏骤停（OR=0.23）是保守治疗最强预测因素。

研究发现存在显著临床意义：即使存在神经功能障碍或合并症，及时干预仍可能改善预后。当前公共报告体系对非难治性休克患者（SCAI D/E期）的排除标准过于严格，导致医师可能过度保守。建议扩大排除标准至所有休克患者，以降低治疗决策门槛。

局限性

本研究为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚。仅纳入诺斯韦尔医疗系统的数据，结果外推性受限。未收集血管入路信息，可能影响并发症分析。缺乏其他州同期数据对照。

结论

尽管纽约州STEMI-CS患者多接受侵入性治疗，但风险规避和主观判断仍显著影响治疗决策。建议调整公开报告标准，将"非难治性"休克、神经功能障碍患者纳入排除范围，以促进循证治疗并改善高危人群预后。

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