髓样白血病，恶性Myeloid leukaemias, malignant
子码范围XH0E35 - XH9Y46
核心定义
髓样白血病（恶性）的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 原始细胞增生：骨髓中原始髓系细胞（ blasts）比例显著增高（通常>20%），形态异质性明显，可见胞浆空泡、核畸形。
- Auer小体：在急性早幼粒细胞白血病（M3型）中常见，为棒状嗜苯胺蓝颗粒。
- 细胞形态异型性：核浆比失调，染色质疏松，核仁明显。
- 组织浸润：白血病细胞可浸润脾、肝、淋巴结等器官，形成髓外肿瘤结节。
- 免疫组化特征
- 髓系标志物：CD13、CD33、CD117、髓过氧化物酶（MPO）阳性。
- 亚型特异性标记：
- M4/M5（单核系）：CD14、CD64阳性；
- M6（红白血病）：CD41、CD42（巨核细胞系标记）或幼红细胞增多；
- M7（巨核细胞白血病）：CD41、CD61、PPO（血小板过氧化物酶）阳性。
- 分子病理特征
- 基因突变：
- 频繁突变：FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、DNMT3A、IDH1/2。
- 高危突变：TP53、KIT、RUNX1。
- 染色体异常：
- t(8;21)(q22;q22)：AML1-ETO融合基因（M2型）；
- inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)：CBFB-MYH11（M4型）；
- -5、-7、+8、del(20q)等单体型异常预后不良。
- 鉴别诊断
- 急性淋巴细胞白血病（ALL）：LCA、CD19、CD10阳性，无髓系标记。
- 慢性髓系白血病（CML）：Ph染色体（BCR-ABL融合基因），以成熟粒细胞为主，无原始细胞过度增生。
- 骨髓增生异常综合征（MDS）：原始细胞<20%，伴病态造血，易进展为AML。
- 反应性血液病：如感染或药物引起的类白血病反应，原始细胞<5%且无染色体异常。
二、肿瘤性质
- 分类
- WHO 2016分类标准：
- 急性髓系白血病（AML）定义为骨髓原始细胞≥20%或<20%但伴特定遗传学异常（如t(8;21), inv(16)）。
- 亚型包括M0至M7（根据形态学和免疫表型划分）。
- 新增“髓系/淋系混合表型急性白血病”（Mixed Phenotype Acute Leukemia, MPAL）。
- 生物学行为
- 侵袭性：快速进展，未经治疗生存期<1年。
- 异质性：根据分子特征分为低危（如CEBPA双突变）、中危、高危（如复杂核型、TP53突变）。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- AML以原始细胞（<10%成熟髓系细胞）为主，分化差。
- 特殊亚型如M6（红系）或M7（巨核系）可见部分分化倾向。
- 分期
- AML通常不按传统分期，而是根据危险分层：
- 低危：NPM1+FLT3-ITD阴性、CEBPA双突变。
- 中危：无明确危险或有利/不利因素。
- 高危：复杂核型（≥3条异常）、TP53突变、AML伴骨髓纤维化。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 年龄≥60岁、ECOG评分≥2、既往MDS/MPN病史、治疗相关AML（继发性）。
- 病理高危因素
- 基因突变：TP53、RUNX1、ASXL1、EZH2。
- 染色体异常：-5/del(5q)、-7/del(7q)、+8、-Y、复杂核型。
- 复发与转移风险
- 中枢神经系统（CNS）白血病：M4、M5易累及，需鞘内化疗。
- 远处转移：罕见，主要通过血液播散至肝、脾、淋巴结。
五、临床管理建议（可选）
- 分层治疗：根据危险分层选择化疗方案（如DA方案、 FLAG/IA期方案）或靶向治疗（FLT3抑制剂、BCL-2抑制剂）。
- 移植指征：一线诱导缓解后适合移植者（如高危或年轻患者）行allo-HSCT。
总结
髓样白血病（恶性）的组织病理学特征以原始髓系细胞增生为核心，结合免疫组化和分子遗传学检测可精准分型。生物学行为高度异质，预后依赖基因突变谱和染色体异常。危险分层指导个体化治疗，而靶向治疗和移植是改善预后的重要策略。
参考文献
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- Grimwade D, Walker H, Oliver A, et al. The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1,612 patients entered into the MRC AML 10 trial. Blood. 2001;98(7):2303-2310.
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