髓样白血病，恶性Myeloid leukaemias, malignant

核心定义

髓样白血病（恶性）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 原始细胞增生：骨髓中原始髓系细胞（ blasts）比例显著增高（通常>20%），形态异质性明显，可见胞浆空泡、核畸形。
   • Auer小体：在急性早幼粒细胞白血病（M3型）中常见，为棒状嗜苯胺蓝颗粒。
   • 细胞形态异型性：核浆比失调，染色质疏松，核仁明显。
   • 组织浸润：白血病细胞可浸润脾、肝、淋巴结等器官，形成髓外肿瘤结节。

2. 免疫组化特征

   • 髓系标志物：CD13、CD33、CD117、髓过氧化物酶（MPO）阳性。
   • 亚型特异性标记：
     • M4/M5（单核系）：CD14、CD64阳性；
     • M6（红白血病）：CD41、CD42（巨核细胞系标记）或幼红细胞增多；
     • M7（巨核细胞白血病）：CD41、CD61、PPO（血小板过氧化物酶）阳性。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：
     • 频繁突变：FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、DNMT3A、IDH1/2。
     • 高危突变：TP53、KIT、RUNX1。
   • 染色体异常：
     • t(8;21)(q22;q22)：AML1-ETO融合基因（M2型）；
     • inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)：CBFB-MYH11（M4型）；
     • -5、-7、+8、del(20q)等单体型异常预后不良。

4. 鉴别诊断

   • 急性淋巴细胞白血病（ALL）：LCA、CD19、CD10阳性，无髓系标记。
   • 慢性髓系白血病（CML）：Ph染色体（BCR-ABL融合基因），以成熟粒细胞为主，无原始细胞过度增生。
   • 骨髓增生异常综合征（MDS）：原始细胞<20%，伴病态造血，易进展为AML。
   • 反应性血液病：如感染或药物引起的类白血病反应，原始细胞<5%且无染色体异常。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO 2016分类标准：
     • 急性髓系白血病（AML）定义为骨髓原始细胞≥20%或<20%但伴特定遗传学异常（如t(8;21), inv(16)）。
     • 亚型包括M0至M7（根据形态学和免疫表型划分）。
     • 新增“髓系/淋系混合表型急性白血病”（Mixed Phenotype Acute Leukemia, MPAL）。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：快速进展，未经治疗生存期<1年。
   • 异质性：根据分子特征分为低危（如CEBPA双突变）、中危、高危（如复杂核型、TP53突变）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • AML以原始细胞（<10%成熟髓系细胞）为主，分化差。
   • 特殊亚型如M6（红系）或M7（巨核系）可见部分分化倾向。

2. 分期

   • AML通常不按传统分期，而是根据危险分层：
     • 低危：NPM1+FLT3-ITD阴性、CEBPA双突变。
     • 中危：无明确危险或有利/不利因素。
     • 高危：复杂核型（≥3条异常）、TP53突变、AML伴骨髓纤维化。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄≥60岁、ECOG评分≥2、既往MDS/MPN病史、治疗相关AML（继发性）。

2. 病理高危因素

   • 基因突变：TP53、RUNX1、ASXL1、EZH2。
   • 染色体异常：-5/del(5q)、-7/del(7q)、+8、-Y、复杂核型。

3. 复发与转移风险

   • 中枢神经系统（CNS）白血病：M4、M5易累及，需鞘内化疗。
   • 远处转移：罕见，主要通过血液播散至肝、脾、淋巴结。

五、临床管理建议（可选）

• 分层治疗：根据危险分层选择化疗方案（如DA方案、 FLAG/IA期方案）或靶向治疗（FLT3抑制剂、BCL-2抑制剂）。
• 移植指征：一线诱导缓解后适合移植者（如高危或年轻患者）行allo-HSCT。

总结

髓样白血病（恶性）的组织病理学特征以原始髓系细胞增生为核心，结合免疫组化和分子遗传学检测可精准分型。生物学行为高度异质，预后依赖基因突变谱和染色体异常。危险分层指导个体化治疗，而靶向治疗和移植是改善预后的重要策略。

参考文献

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