急性粒-单核细胞白血病Acute myelomonocytic leukaemia

核心定义

急性粒-单核细胞白血病的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 骨髓特征：
     • 原始粒细胞、原始单核细胞及幼稚单核细胞异常增生，占比≥30%（非红系细胞）。
     • 粒系细胞以原始和早幼粒细胞为主，单核系细胞形态不规则，胞质丰富、嗜碱性，可见空泡和伪足。
   • 亚型分类（FAB分型）：
     • M4a：粒系为主（原始+早幼粒细胞≥60%），单核系≥20%。
     • M4b：单核系为主（原始+幼稚单核细胞≥20%）。
     • M4c：原始细胞兼具粒系和单核系特征（≥30%）。
     • M4Eo：含5%~30%嗜酸性粒细胞（胞质含粗大嗜酸性颗粒）。
   • 红系与巨核系：显著减少或缺失。

2. 免疫组化特征

   • 髓系标记物：CD13、CD33、CD11b、CD64、CD117（c-KIT）阳性。
   • 单核系标记物：CD14、CD68（PG-M1）、Lysozyme部分阳性。
   • 祖细胞标记物：部分原始细胞表达CD34、HLA-DR。
   • 鉴别标志：非特异性酯酶（NSE）阳性，可被氟化钠抑制；POX（过氧化物酶）在粒系细胞中阳性。

3. 分子病理特征

   • 染色体异常：
     • inv(16)(p13q22)：形成CBFβ-MYH11融合基因（特异于M4Eo亚型）。
     • t(8;21)(q22;q22)：产生AML1-ETO融合基因（与M2型相关，但偶见于M4）。
     • 其他异常：+8、dup(17q)、11q23重排（MLL-AF9融合）。
   • 基因突变：CEBPA突变（与较好预后相关）、NPM1突变等。

4. 鉴别诊断

   • 急性单核细胞白血病（M5型）：单核系占主导，无粒系异常增生。
   • 急性早幼粒细胞白血病（M3型）：典型Auer小体，PML-RARA融合基因。
   • 慢性粒单核细胞白血病（CMML）：外周血单核细胞持续增多，骨髓增生伴髓系分化异常。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于急性髓系白血病（AML）的M4型，WHO 2016分类中归为“急性粒-单核细胞白血病”。
   • M4Eo亚型因inv(16)染色体异常被单独列为独立亚型。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：高度恶性，但inv(16)或t(8;21)患者预后相对较好（完全缓解率高，生存期较长）。
   • 分化程度：原始细胞分化停滞于粒系和单核系早期阶段。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 未分化型：原始细胞占主导（>80%）。
   • 部分分化型：原始细胞<80%，伴幼稚细胞分化特征。

2. 分期与分级

   • FAB分型：基于细胞形态学（如M4a、M4b、M4Eo）。
   • WHO风险分层：结合遗传学特征（如inv(16)为低危，-7/del7q为高危）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素：

   • 高龄（>60岁）、ECOG评分≥2、既往化疗或放疗史。

2. 病理高危因素：

   • 染色体异常：-5/del5q、-7/del7q、复杂核型（≥3条异常）。
   • 分子标志物：TP53突变、RUNX1突变、CEBPA双突变（需结合其他指标）。

3. 复发与转移风险：

   • 髓外浸润（如中枢神经系统、牙龈）提示高复发风险。
   • inv(16)或t(8;21)患者复发率较低，但需长期监测。

五、临床管理建议（可选）

• 风险分层指导治疗：低危（inv(16)/t(8;21)）可考虑标准化疗，高危需联合靶向治疗或造血干细胞移植。
• 定期监测微小残留病变（MRD）以评估复发风险。

总结

急性粒-单核细胞白血病（AML-M4）的病理特征以粒系和单核系同时异常增生为标志，伴特定遗传学改变（如inv(16)、t(8;21)）可显著影响预后。其生物学行为高度依赖分子亚型，需结合免疫组化、染色体分析及基因检测进行精准分层。

参考文献

• WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (2016).
• 骨髓活检与细胞遗传学研究（inv(16)与AML1-ETO融合基因的临床意义）。
• 《Blood》期刊中关于AML分子分型与预后关系的最新研究（近五年文献）。