急性单核母细胞和单核细胞白血病Acute monoblastic and monocytic leukaemia

核心定义

急性单核母细胞和单核细胞白血病的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • M5a（未分化型）
     • 原始单核细胞占比≥80%（NEC），细胞体积大，形态不规则，胞质丰富、灰蓝色，可见伪足。
     • 核呈凹陷、折叠或分叶状（如马蹄形、S形），染色质纤细疏松，核仁明显。
     • 部分细胞可见细长Auer小体。
   • M5b（部分分化型）
     • 原始单核细胞<80%（NEC），幼单核细胞比例增加，总单核系细胞≥30%。
     • 细胞核形态多样（肾形、笔架形），胞质增多，染色质网状或条索状，核仁较小或不明显。

2. 免疫组化特征

   • 阳性标记：CD14（单核细胞特异性）、CD4、CD68、CD33、CD11b、溶菌酶（lysozyme）。
   • 阴性/弱阳性标记：MPO（髓过氧化物酶）、CD34（部分M5a可能阳性）、CD19（排除淋巴细胞白血病）。

3. 分子病理特征

   • 常见遗传学异常：
     • t(9;11)(p21;q23) 导致 MLL-AF9 融合基因（与M5a相关）。
     • t(8;16)(p11;p13) 导致 DEK-NUP214 融合基因（与M5a儿童患者相关，伴噬血现象）。
   • 其他异常：染色体11q23重排、-5/5q-、-7/7q-（预后不良标志）。

4. 鉴别诊断

   • AML-M4（粒-单核细胞白血病）：需通过粒系和单核系细胞比例及双系特征鉴别（如M4c型原始细胞同时表达粒系和单核系标记）。
   • AML-M3（早幼粒细胞白血病）：M3的Auer小体粗大且密集，PML-RARA融合基因阳性，NSE阴性。
   • 淋巴细胞白血病（ALL）：通过CD43、CD19、TdT等免疫组化排除。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于 急性髓系白血病（AML）的M5亚型，分为M5a（原始单核细胞为主）和M5b（原始+幼单核细胞混合）。

2. 生物学行为

   • 侵袭性高：M5a较M5b更具侵袭性，易侵犯髓外组织（如牙龈、皮肤、中枢神经系统）。
   • 髓外浸润：常见牙龈增生、皮肤结节、肝脾肿大及肾功能损害。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • M5a：分化差（原始细胞>80%），核形高度异型。
   • M5b：部分分化（原始细胞<80%），可见幼单核细胞成熟特征。

2. 分期

   • AML分期：主要依据血液学和骨髓受累程度，但更依赖分子/遗传学风险分层（如ELN 2022标准）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄>60岁、白细胞计数>100×10⁹/L、初诊时血小板<10×10⁹/L。

2. 病理高危因素

   • 染色体异常：-5/5q-、-7/7q-、复杂核型、CEBPA突变缺失。
   • 分子标志：NPM1突变阴性、FLT3-ITD高变异比值、TP53突变。

3. 复发与转移风险

   • M5a复发率高于M5b，中枢神经系统白血病风险较高（与髓外浸润相关）。

五、临床管理建议（概述性）

• 标准诱导化疗：DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）。
• 高危患者考虑强化疗联合靶向治疗（如FLT3抑制剂）。
• 遗传学高危或复发患者需评估异基因造血干细胞移植。

总结

急性单核母细胞和单核细胞白血病（AML-M5）是AML中髓系分化异常的侵袭性亚型，其诊断依赖形态学、免疫组化及分子遗传学综合分析。M5a与M5b在细胞分化程度和预后上存在差异，遗传学异常（如MLL-AF9、DEK-NUP214）对治疗选择及预后评估至关重要。髓外浸润和特定染色体异常（如-5/-7）显著增加复发风险，需个体化治疗策略。

参考文献

1. Swerdlow SH, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th ed.). 2017.
2. Grimwade D, et al. Revised ELN risk classification for AML. Blood, 2022.
3. 加入知识库中提到的FAB分类及染色体异常研究（如t(9;11)与MLL-AF9融合基因）。