白血病Leukaemias

核心定义

白血病的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 急性白血病：骨髓中原始细胞（ blasts）占比≥20%，形态异质性显著。
     • 急性髓系白血病（AML）：可见异常早幼粒细胞、中幼粒细胞，胞质内颗粒异常（如M3型可见大量嗜苯胺蓝颗粒）。
     • 急性淋巴细胞白血病（ALL）：淋巴母细胞弥漫浸润，核形不规则，核仁明显，胞质少（L1型）或胞质中等（L2型）。
   • 慢性白血病：成熟细胞过度增生，原始细胞＜5%。
     • 慢性髓性白血病（CML）：骨髓中杆状核和分叶核粒细胞增多，嗜碱性粒细胞比例升高。
     • 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：小淋巴细胞浸润，核染色质浓密，胞质极少。

2. 免疫组化特征

   • ALL：CD10、CD19、TdT阳性，CD34或CD33可阳性（需结合其他标记区分）。
   • AML：CD13、CD33、CD117阳性，M4型（髓单核细胞性）CD14或CD61可能阳性。
   • CML：CD117（c-Kit）强阳性，BCR-ABL融合蛋白可通过免疫荧光检测。
   • CLL：CD5、CD23、CD20阳性，CD200常阳性。

3. 分子病理特征

   • AML：
     • NPM1、CEBPA突变（预后较好）。
     • FLT3-ITD（高危）、TP53突变（极差预后）。
     • M3型（AML-M3）特异性PML-RARA融合基因。
   • ALL：
     • B系：IgH重排、TCF3-PBX1（前B细胞型）。
     • T系：T-cell receptor基因重排。
   • CML：BCR-ABL1（Ph染色体 t(9;22)(q34;q11)）。
   • CLL：IGHV基因未突变（预后较好），SF3B1、NOTCH1突变常见。

4. 鉴别诊断

   • 与骨髓增生异常综合征（MDS）：原始细胞＜20%，病态造血特征（如核分叶过多）。
   • 与淋巴瘤：白血病表现为外周血广泛浸润，而淋巴瘤以局部淋巴结/器官肿大为主。
   • 低增生性白血病：骨髓原始细胞＜5%，但活检可见异常细胞聚集。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 急性白血病：
     • 急性淋巴细胞白血病（ALL）：儿童高发，占儿童白血病80%。
     • 急性髓系白血病（AML）：成人高发，FAB分型M0-M7（如M3为APL）。
   • 慢性白血病：
     • 慢性髓性白血病（CML）：Ph染色体阳性，慢性期可无症状。
     • 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：老年多见，进展缓慢。

2. 生物学行为

   • 急性白血病：快速进展，若未治疗常数月内死亡。
   • 慢性白血病：CML存在“慢性期→加速期→急变期”进程；CLL进展速度差异大，部分患者长期稳定。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • AML：FAB分型结合形态学（如M0为未分化型，M7为巨核细胞型）。
   • ALL：L1（小细胞、分化较好）、L2（大细胞、分化差）、L3（Burkitt样，罕见）。
   • WHO分类：整合形态学、免疫表型、细胞遗传学（如AML的NPM1mut/FLT3-ITD状态）。

2. 分期

   • CML：
     • 慢性期：白细胞＜30×10⁹/L，原始细胞＜10%。
     • 加速期：原始细胞10%-19%，或血小板进行性下降。
     • 急变期：原始细胞≥20%（急粒、急淋或急单变）。
   • CLL：Rai分期（I-IV期）或Binet分期（A-C期），基于淋巴结/脾脏肿大及贫血、血小板减少。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、ECOG评分≥2、既往MDS/MPN病史、高白细胞血症（如AML白细胞＞100×10⁹/L）。

2. 病理高危因素

   • AML：复杂核型（≥3种异常）、TP53突变、RUNX1突变。
   • ALL：Ph样基因异常（IKZF1/3缺失）、早期微小残留病（MRD）阳性。
   • CML：诊断时即处于加速期或急变期。

3. 复发与转移风险

   • ALL：中枢神经系统（CNS）白血病是常见复发部位。
   • AML：髓外浸润（如皮肤、骨膜）提示不良预后。

五、临床管理建议

• 需结合流式细胞术、分子检测（如NGS）明确分型及分子标志物。
• 低增生性白血病需骨髓活检辅助诊断。
• 评估MRD水平指导治疗强度（如AML化疗后流式检测残留细胞）。

总结

白血病的组织病理学特征以原始细胞增殖和分化阻滞为核心，需结合形态学、免疫组化、分子遗传学综合分类。急性白血病进展迅速，而慢性类型存在不同病程阶段。高危因素（如基因突变、高龄）显著影响预后，需通过多学科协作制定个体化监测策略。

参考文献

1. Swerdlow SH, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th ed). 2017.
2. Thiele J, et al. Chronic Myeloid Leukemia: Molecular Pathogenesis and Clinical Management. CA Cancer J Clin. 2020.
3. Zhang J, et al. Acute Lymphoblastic Leukemia: A Comprehensive Review. Blood Rev. 2021.
4. O’Brien SG, et al. Imatinib Combined with Chemotherapy for Newly Diagnosed CML. N Engl J Med. 2023.