急性原始巨核细胞白血病Acute megakaryoblastic leukaemia

核心定义

急性原始巨核细胞白血病（AMKL）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 原始巨核细胞特征：
     • 胞体中等至较大，胞质嗜碱性或透明，可见伪足样突起或空泡。
     • 核形态多样，呈圆形、不规则或分叶状，染色质细腻，可见核仁。
     • 部分细胞形态类似淋巴母细胞（小细胞型），核浆比例高。
   • 骨髓形态：
     • 骨髓增生明显活跃或轻度活跃，粒系和红系细胞显著减少。
     • 原始巨核细胞≥20%（WHO标准）或≥30%（FAB M7标准），伴成熟巨核细胞减少或缺失。
     • 骨髓纤维化常见（网状纤维染色3-4级），导致干抽现象，需依赖活检确诊。
   • 外周血特征：
     • 全血细胞减少，可见小巨核细胞碎片、畸形血小板及幼稚细胞。

2. 免疫组化特征

   • 特异性标志物：
     • CD41（GPIIb/IIIa）、CD61（GPIIIa）、CD42b（GPIb）阳性是诊断核心依据。
     • CD36常阳性，部分表达CD13、CD33，但CD34、CD45、HLA-DR多阴性。
     • 电镜下可见血小板过氧化物酶（PPO）阳性。

3. 分子病理特征

   • 染色体异常：
     • 非特异性异常：+8、+21、inv(3)(q21q26)、t(1;22)(p13;q13)。
     • 特征性异常：i(12p)（年轻男性伴纵隔生殖细胞肿瘤）、t(1;22)（婴幼儿病例）。
   • 基因突变：
     • 相关基因如 EZH2、DNMT3A 可能参与发病机制，但尚未明确特异性突变。

4. 鉴别诊断

   • 其他AML亚型（如M0-M6）：通过髓系标志物（MPO、CD13/33）及巨核标志物区分。
   • 急性淋巴细胞白血病（ALL）：ALL细胞CD45、CD10、TdT多阳性，无巨核标志物。
   • 骨髓增生异常综合征（MDS）：原始细胞＜20%，伴显著病态造血。
   • 骨髓纤维化：无原始细胞增殖，纤维化伴巨核细胞成熟异常。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：AML-NOS（非特指）中的巨核细胞亚型，需排除遗传学特异性AML（如t(1;22)相关型）。
   • FAB分型：M7型。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：高侵袭性，缓解率低（＜50%），中位生存期短（6-12个月）。
   • 易感人群：儿童（Down综合征相关）及中老年男性，与纵隔生殖细胞肿瘤相关。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 未分化型：原始巨核细胞为主，形态类似淋巴母细胞。
   • 分化型：可见幼稚及成熟巨核细胞，伴多形性血小板。

2. 分期

   • 局部进展：骨髓浸润为主，肝脾轻度肿大。
   • 广泛浸润：中枢神经系统、纵隔等髓外浸润（如i(12p)相关病例）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、合并Down综合征、初诊白细胞计数＞100×10⁹/L。

2. 病理高危因素

   • 染色体异常：+8、inv(3)、t(1;22)、i(12p)。
   • 原始细胞占比＞50%、骨髓纤维化严重（MF-3/4级）。

3. 复发与转移风险

   • 中枢神经系统浸润风险较低，但髓外浸润（如纵隔肿块）与特定染色体异常相关。

五、临床管理建议

• 诊断标准：骨髓活检结合免疫组化（CD41/CD61）及分子检测（染色体异常筛查）。
• 监测指标：定期骨髓穿刺、网状纤维染色及基因突变分析。

总结

急性原始巨核细胞白血病（AMKL）是AML罕见亚型，以巨核细胞系原始细胞增殖为特征，诊断依赖免疫表型（CD41/CD61）及分子异常（如i(12p)、t(1;22)）。其侵袭性强，预后差，需与MDS、ALL等严格鉴别。治疗需多学科协作，但目前尚无标准化方案。

参考文献

1. FAB协作组. Blood, 1984 (FAB分型标准).
2. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (5th ed.).
3. 张之南. 血液病诊断及疗效标准 (2020).
4. 骨髓活检与免疫组化诊断指南（中华医学会血液学分会，2019）.