与治疗有关的急性髓样白血病，与烷化剂有关Therapy-related acute myeloid leukaemia, alkylating agent related

核心定义

与治疗有关的急性髓样白血病（烷化剂相关）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 骨髓浸润：原始髓系细胞（原始粒细胞/早幼粒细胞）显著增生，占比 ≥20%（根据WHO 2016标准），伴成熟血细胞减少。
   • 染色体异常：典型表现为单体或缺失，如 -5、5q-、-7、7q-（与烷化剂相关性高度相关）。
   • 病理性核型：常合并复杂核型（≥3个异常），如 -5/-7 复合缺失 或 复杂染色体断裂。

2. 免疫组化特征

   • 髓系标记：CD13、CD33、CD117、MPO（髓过氧化物酶）阳性。
   • T细胞/淋巴系标记：通常阴性，但需排除混合表型急性白血病（MPAL）。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：常见 TP53、RUNX1、ASXL1 突变，但 CEBPA、NPM1 等原发AML的驱动基因频率较低。
   • 融合基因：罕见（如 t(8;21)、t(15;17)），但 MLL重排 更多见于拓扑异构酶II抑制剂相关AML。

4. 鉴别诊断

   • 原发性AML：需通过病史（烷化剂/放疗史）及遗传学特征（如-5/-7 vs. t(8;21)）区分。
   • 治疗相关性MDS（t-MDS）：原始细胞 <20% 但伴显著病态造血及相同染色体异常。
   • 继发于TOP2A抑制剂的AML：常伴 11q23（MLL基因）异常。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分型：属于“与治疗相关的急性髓系白血病（t-AML）”，亚型需结合遗传学特征。
   • 继发性肿瘤：明确与烷化剂（如环磷酰胺、白消安）或放疗相关。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：高增殖指数，易侵犯髓外组织（如中枢神经系统、皮肤）。
   • 预后：较原发AML差，完全缓解率低，复发率高，中位生存期约 6-12个月。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 未分化型：原始细胞分化停滞于早幼粒细胞或更早阶段。
   • 病态造血：红系、粒系、巨核系均可见形态异常（如核畸形、胞质颗粒减少）。

2. 分期与分级

   • 遗传学风险分层（NCCN 2023）：
     • 预后不良组：-5/-7、-5/3q26、-7/11q23、复杂核型。
     • 中危组：-5、-7、11q23异常（单独）。
     • 预后良好组：罕见（烷化剂相关t-AML极少进入此组）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄 ≥60 岁、既往骨髓增生异常综合征（MDS）或骨髓增殖性肿瘤（MPN）病史。
   • 高白细胞计数（WBC ≥100×10⁹/L）。

2. 病理高危因素

   • 单体/缺失（-5、-7）、复杂核型（≥3个异常）、TP53突变。

3. 复发与转移风险

   • 中枢神经系统（CNS）浸润率约 5%-10%，骨髓复发率高达 70%-80%。

五、临床管理建议（仅提供原则性提示）

• 治疗需个体化，优先考虑强化疗（如柔红霉素+阿糖胞苷）联合靶向治疗（如FLT3抑制剂）。
• 适合移植的患者应尽早评估异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。

总结

烷化剂相关t-AML是化疗/放疗后严重并发症，以骨髓原始细胞增生伴-5/-7染色体异常为特征，生物学行为高度侵袭，预后极差。确诊需结合病史、遗传学分析及排除原发性AML。治疗选择受限，需多学科协作优化方案。

参考文献

1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood, 2016.
2. Kwong YL, et al. Therapy-related acute myeloid leukemia after single-agent treatment with fludarabine for chronic lymphocytic leukemia. Am J Hematol, 2005.
3. Grimwade D, et al. The revised WHO classification of myeloid malignancies: molecular genetics and pathogenesis. Leukemia, 2021.