非白血性髓样白血病Aleukemic myeloid leukaemia

核心定义

非白血性髓样白血病的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 骨髓象：骨髓增生活跃或低下，原始髓系细胞比例 ≥30%（WHO标准），细胞形态呈现异常核浆比、胞质颗粒或Auer小体（尤其在M1/M2型）。
   • 外周血：白细胞计数正常或减少（<4×10⁹/L），原始细胞比例显著低于白血病典型表现，甚至无法检测到（故称“非白血性”）。
   • 浸润表现：可观察到肝脾肿大或淋巴结浸润，组织中可见异型性髓系细胞聚集。

2. 免疫组化特征

   • 髓系标记：CD13、CD33、CD117（c-Kit）、MPO（髓过氧化物酶）阳性。
   • 淋巴系标记：CD19、CD20（B系）及CD3、CD5（T系）阴性。
   • 分化标记：根据亚型不同，可表达CD34（原始细胞）、CD15（急性髓单核细胞白血病）等。

3. 分子病理特征

   • 突变热点：NPM1、FLT3-ITD、CEBPA、TP53、KIT基因突变常见。
   • 融合基因：如CBFB-MYH11（见于M2型）、RUNX1-RUNX1T1（见于AML伴t(8;21)）。
   • 表观遗传修饰：TET2、DNMT3A突变可能影响分化。

4. 鉴别诊断

   • 骨髓增生异常综合征（MDS）：原始细胞 <20%，伴随病态造血（如核畸形、环形铁粒幼细胞）。
   • 反应性髓系增生：感染或炎症后髓系细胞一过性增多，无克隆性基因突变。
   • 低增生性急性髓系白血病（AML）：骨髓增生低下但原始细胞比例达标。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于“急性髓系白血病（AML）”的亚型，具体归类于“非白血性髓系白血病”。
   • FAB分型：可能对应M0-M7中原始细胞比例未达血象标准的病例。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：恶性程度高，易进展为典型AML或出现髓外浸润。
   • 异质性：TP53突变型预后差，NPM1突变型可能对化疗敏感。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 未分化型（M0）：无髓系分化特征，CD13/CD33阳性，MPO阴性。
   • 部分分化型（M1-M7）：根据粒细胞、单核细胞等分化方向分类，但分化标志表达不成熟。

2. 分期

   • 临床分期：AML通常不分期，但根据骨髓受累范围分为局限性或播散性。
   • 分子风险分层：基于突变类型（如高危：TP53；中危：FLT3-ITD；低危：NPM1+CEBPA）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄 >60岁、ECOG评分 ≥2、既往骨髓增生异常综合征（MDS）病史。

2. 病理高危因素

   • 原始细胞比例 ≥50%、存在TP53突变、复杂核型（如-5/5q-、-7/7q-）。

3. 复发与转移风险

   • 髓外浸润（如中枢神经系统、皮肤）提示高复发风险，TP53突变患者5年生存率 <10%。

五、临床管理建议

• 诊断金标准：骨髓活检+流式细胞术（检测克隆性髓系细胞群）。
• 分子检测：NGS panel筛查NPM1、FLT3、IDH1/2、CEBPA等基因。
• 监测指标：定期复查血常规、骨髓涂片及循环肿瘤DNA（ctDNA）。

总结

非白血性髓样白血病是AML的隐匿亚型，以骨髓原始细胞比例升高但外周血白细胞不增为特征。其诊断依赖骨髓病理及分子检测，高危分子标志（如TP53突变）预示不良预后。需与MDS、反应性增生等鉴别，治疗策略需个体化结合分子分型。

参考文献

• 来自知识库的PubMed文献：
  1. Sandri S, et al. Oncotarget, 2017, 8(50): 86987-87001.
  2. Jäger P, et al. Sci Rep, 2023, 13(1): 1-10.
  3. 儿科白血病诊断流程（知识库中文文献片段）。