髓样白血病，NOSMyeloid leukaemia, NOS

核心定义

髓样白血病，NOS的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 原始细胞形态：骨髓或外周血中原始髓系细胞（ blasts）比例≥20%，细胞体积较大，胞浆丰富，核仁明显，核质比高。
   • 分化特征：缺乏明确的成熟髓系分化特征（如嗜碱性颗粒、中性粒细胞特异性颗粒），或分化标记表达不典型。
   • 浸润模式：骨髓呈现弥漫性原始细胞浸润，可能伴随粒系、红系或巨核系发育异常。

2. 免疫组化特征

   • 髓系标记物：表达髓系相关抗原，如MPO（髓过氧化物酶）、CD13、CD33、CD117（c-Kit）、CD34（部分表达）。
   • T淋巴系标记：CD3、CD5阴性。
   • B淋巴系标记：CD19、CD20、CD79a阴性。
   • 其他：可能伴随WT-1、CD38阳性。

3. 分子病理特征

   • 常见突变：可能检测到NPM1、FLT3-ITD、CEBPA、DNMT3A、IDH1/2等基因突变，但未达到特定亚型的分子诊断标准。
   • 染色体异常：无典型AML亚型的特异性异常（如t(8;21)、inv(16)、t(15;17)），或存在未明确临床意义的异常。

4. 鉴别诊断

   • 急性淋巴细胞白血病（ALL）：通过免疫表型（CD19/CD7阳性）及细胞化学染色（PAS弥漫性阳性）区分。
   • 慢性髓系白血病（CML）：原始细胞<20%，伴Ph染色体（t(9;22)）及BCR-ABL融合基因。
   • 骨髓增生异常综合征（MDS）转化的白血病：病史中存在MDS病史，伴染色体复杂异常。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO 2022分类：归类于“急性髓系白血病，NOS”（AML-NOS），属于髓系肿瘤中无法明确亚型的类别。
   • FAB分类：可能对应M0-M7中的某型，但因分化特征不典型而无法明确。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：高度侵袭性，病程进展迅速，需结合临床分期及分子特征评估预后。
   • 异质性：因缺乏特异性分子标记，需通过多参数分析（细胞遗传学、基因组测序）进一步分层。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 分化状态：原始细胞分化程度低，缺乏成熟髓系表型（如中性粒细胞颗粒、嗜酸性颗粒）。
   • FAB亚型：无法归入M0-M7中的任一亚型，或分化特征不明确。

2. 分期与分级

   • 临床分期：AML通常不采用传统分期系统，而基于危险分层（低危、中危、高危）进行治疗决策。
   • 分子分级：根据FLT3-ITD、NPM1、CEBPA等基因突变状态划分预后组别。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄≥60岁、既往MDS/MPN病史、治疗相关性AML、白细胞计数≥100×10⁹/L。

2. 病理高危因素

   • 染色体异常：-5/5q-、-7/7q-、+8、inv(3)/t(3;3)、复杂核型。
   • 分子标志：CEBPA双突变（预后较好），FLT3-ITD高变异比（预后差）。

3. 复发与转移风险

   • 中枢神经系统浸润罕见，但骨髓外器官（肝、脾、淋巴结）浸润提示高危。
   • 诱导化疗未达完全缓解（CR）显著增加复发风险。

五、临床管理建议

• 建议进行多参数流式细胞术、FISH及NGS检测以明确分子特征。
• 治疗方案需结合危险分层，高危患者推荐强化疗联合靶向药物（如FLT3抑制剂）。

总结

髓样白血病，NOS是AML的一种未特指亚型，需通过综合形态学、免疫表型、遗传学及分子特征进行鉴别诊断。其临床预后依赖于传统高危因素及分子标志物的进一步分析，治疗策略需个体化制定。

参考文献

• WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (5th ed., 2022).
• Thompson B, et al. International Consensus Classification of Acute Myeloid Leukemia. Blood (2022).
• 张凤奎, 等. 急性髓系白血病诊疗指南（2022版）. 中华血液学杂志 (2022).