亚急性髓细胞性白血病Subacute myeloid leukaemia

核心定义

亚急性髓细胞性白血病的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞形态：
     • 骨髓中原始及幼稚髓系细胞比例介于急性髓系白血病（AML）与慢性髓细胞白血病（CML）慢性期之间，通常原始细胞占比20%-30%。
     • 可见形态学异质性，部分细胞呈现成熟停滞或异常分化特征（如单核细胞、粒细胞系）。
   • 组织学特征：
     • 骨髓增生明显活跃，伴纤维化或胶原沉积（类似CML急变期表现）。
     • 外周血可见幼稚细胞，但程度较AML轻。

2. 免疫组化特征

   • 髓系标记：CD13、CD33、CD117（c-Kit）阳性，MPO（髓过氧化物酶）染色阳性。
   • 分化标记：部分病例表达成熟髓系抗原（如CD68、CD4）。
   • T淋巴系/ B淋巴系标记：阴性（排除混合表型急性白血病，MPAL）。

3. 分子病理特征

   • 遗传学异常：
     • 常见BCR-ABL融合基因（类似CML的Ph染色体阳性，但可能伴随其他复杂突变）。
     • 其他异常包括CEBPA突变、NPM1突变、FLT3-ITD突变（提示AML相关特征）。
   • 表观遗传学改变：TET2、DNMT3A等基因突变可能与疾病进展相关。

4. 鉴别诊断

   • 慢性髓细胞白血病（CML）急变期：BCR-ABL阳性，原始细胞≥20%，但通常伴随显著髓外浸润。
   • 急性髓系白血病（AML）：原始细胞≥20%，但无CML的慢性期病史或BCR-ABL融合基因。
   • 骨髓增生异常综合征（MDS）伴原始细胞过多：原始细胞比例较低（＜20%），伴病态造血。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类归属：
     • 可能归类为“AML伴骨髓增生异常相关改变（AML-MR）”或“BCR-ABL阳性髓系肿瘤”。
     • 若无明确BCR-ABL融合基因，可能按形态学归入FAB分类的M4或M5型。

2. 生物学行为

   • 进展速度：介于AML与CML慢性期之间，通常数月内进展为急性白血病。
   • 侵袭性：中等，易累及髓外组织（如中枢神经系统、皮肤）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 低分化：原始细胞比例高（＞30%）且分化停滞。
   • 部分分化：可见早幼粒或单核细胞成熟特征。

2. 分期

   • 临床分期：根据外周血和骨髓受累程度分为局限期（仅骨髓）和播散期（髓外浸润）。
   • 分子分期：基于MRD（残留病灶）检测结果分级（如PCR或流式细胞术）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素：

   • 年龄＞60岁、ECOG评分≥2、既往MDS或骨髓增殖性肿瘤（MPN）病史。

2. 病理高危因素：

   • BCR-ABL融合基因伴复杂核型、FLT3-ITD突变、CEBPA双等位基因野生型。
   • 髓外浸润、白细胞计数＞100×10⁹/L。

3. 复发与转移风险：

   • 高危分子亚型（如TP53突变）的5年复发率＞60%。
   • 脑膜转移风险与髓外浸润程度相关（约15%-20%）。

五、临床管理建议（可选）

• 诊断评估：骨髓活检、流式细胞术、FISH检测BCR-ABL、NGS基因 panel。
• 治疗方向：
  • 针对BCR-ABL阳性：酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）联合化疗。
  • 无BCR-ABL：按AML方案（如“3+7”方案：阿糖胞苷+柔红霉素）。
• 预后监测：定期MRD监测指导治疗强度调整。

总结

亚急性髓细胞性白血病是介于CML慢性期与AML之间的过渡状态，病理特征兼具两者特点。其诊断需结合形态学、免疫表型及分子遗传学分析，治疗策略需根据驱动基因选择靶向或化疗方案。最新WHO分类更强调分子特征在分型中的作用，临床需警惕其快速进展为急性白血病的风险。

参考文献

1. Arber DA, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (5th ed). 2016.
2. Grimwade D, et al. N Engl J Med. 2017;376(1):23-34.
3. Dohner H, et al. Blood. 2015;125(15):2318-2330.
4. Kantarjian H, et al. Leukemia. 2020;34(1):3-19.