急性全骨髓增殖症伴骨髓纤维化Acute panmyelosis with myelofibrosis

核心定义

急性全髓增殖症伴骨髓纤维化的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 骨髓活检特征：
     • 骨髓纤维化显著，胶原纤维弥漫性增生。
     • 三系（粒细胞、红细胞、巨核细胞）异常增殖，原始细胞比例通常<20%（需结合免疫组化评估）。
     • 巨核细胞形态异型明显，可见低分叶核、单叶核及微形巨核细胞。
     • 骨髓细胞密度高，但穿刺常因纤维化导致“干抽”。

2. 免疫组化特征

   • 髓系标记物：CD34（+）、CD13（+）、CD33（+），多数缺乏MPO（髓过氧化物酶）表达。
   • 多系分化证据：需通过多抗体组合检测（如MPO、lysozyme、CD61、CD71）确认三系异常增殖。
   • 红系/巨核系标记物：部分原始细胞表达红系抗原（如CD71、HbA）或巨核系抗原（如CD41、CD61）。

3. 分子病理特征

   • 常见基因突变：JAK2、CALR、MPL、EVI1（EVI1基因扩增与不良预后相关）。
   • 染色体异常：复杂核型（如-5、-7、del(7q)等），但需排除MDS相关染色体异常（如-7/-7q）。

4. 鉴别诊断

   • AML伴骨髓纤维化：原始细胞比例通常>20%，髓系增殖为主，无三系增殖。
   • MDS伴母细胞增多和纤维化：进展较缓慢，原始细胞<20%，存在MDS相关遗传学改变（如5号或7号染色体异常）。
   • 慢性髓系肿瘤（CML）急变期：Ph染色体/BCR-ABL融合基因阳性，病程较长。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO 2016分类中归类为急性髓系白血病（AML）的独立亚型，需满足以下标准：
     • 三系髓系细胞异常增殖；
     • 显著骨髓纤维化；
     • 外周血原始细胞<20%；
     • 无MDS相关遗传学异常。

2. 生物学行为

   • 侵袭性进展：中位生存期短（通常<12个月），易进展为AML。
   • 高复发率：骨髓纤维化导致化疗药物渗透受限，治疗反应差。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 未成熟分化：原始细胞比例中位数约22.5%，但形态学分化程度异质性大。
   • 多系分化特征：需结合免疫组化确认三系细胞同时存在。

2. 分期与分级

   • 目前无统一分期系统：主要依据原始细胞比例（外周血/骨髓）和纤维化程度评估风险。
   • 分级依据：
     • 低危：原始细胞<10%，无复杂核型；
     • 高危：原始细胞≥10%，存在EVI1扩增或复杂核型。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 高龄（>60岁）；
   • 严重血细胞减少（Hb<8g/dL，PLT<50×10⁹/L）；
   • 严重感染或出血并发症。

2. 病理高危因素

   • 骨髓原始细胞比例≥20%（接近AML转化）；
   • EVI1基因扩增或复杂核型（如-5/del(5q), -7/del(7q)）；
   • 巨核细胞显著异型（核分叶减少或缺失）。

3. 复发与转移风险

   • 复发率：化疗后复发率>70%，常因骨髓纤维化导致治疗抵抗；
   • 转移：罕见直接转移，但可因AML转化后出现髓外浸润。

五、临床管理建议（可选）

• 支持治疗：输血、抗感染、生长因子（如G-CSF）；
• 化疗方案：阿糖胞苷联合蒽环类药物（如柔红霉素）；
• 移植评估：年轻患者考虑异体造血干细胞移植（HSCT），但长期生存率低。

总结

APMF是一种罕见且高度侵袭性的髓系肿瘤，以三系增殖、显著纤维化及快速进展为特征。其诊断依赖骨髓活检和免疫组化，需与AML及MDS仔细鉴别。预后极差，治疗选择有限，目前缺乏标准化方案，需结合多学科协作管理。

参考文献

1. 《肿瘤》2008年06期：急性全髓增殖症伴骨髓纤维化研究进展.
2. Grygalewicz B, et al. Acute panmyelosis with myelofibrosis with EVI1 amplification. Leuk Res. 2017;54:43-45.
3. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th Edition). 2017.