慢性髓性白血病，BCR/ABL阳性Chronic myelogenous leukaemia, BCR/ABL positive

核心定义

慢性髓性白血病（BCR/ABL阳性）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 骨髓活检：慢性期以粒细胞增生为主（中性粒细胞、早幼粒细胞、嗜酸性/嗜碱性粒细胞增多），伴随胶原纤维减少。
   • 外周血：可见成熟粒细胞增多，嗜碱性粒细胞比例升高（>20%提示进展风险）。
   • 急变期：出现原始细胞（>20%）或单核细胞增多，形态类似急性髓系白血病（AML）或淋巴母细胞白血病（ALL）。

2. 免疫组化特征

   • 髓系标记：CD11b、CD15、CD65阳性。
   • 非特异性标记：CD117（c-Kit）常阳性，但需结合其他指标。
   • T细胞/淋巴标记：通常阴性（急变期可能出现异常表达）。

3. 分子病理特征

   • BCR-ABL融合基因：
     • 类型：95%为e14a2（b3a2）或e13a2（b2a2），编码p210蛋白。
     • 检测方法：FISH（费城染色体）、RT-PCR或NGS。
   • ABL激酶区突变：治疗耐药时常见（如T315I突变），需通过基因测序监测。

4. 鉴别诊断

   • Ph阴性髓系增殖性疾病：如原发性血小板增多症、真性红细胞增多症。
   • 急性髓系白血病（AML）：需排除急变期与AML的鉴别（通过融合基因及形态学）。
   • 骨髓增生异常综合征（MDS）：细胞形态异常伴发育异常。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于骨髓增殖性肿瘤（MPN），以BCR-ABL阳性为特征。
   • 亚型：根据融合蛋白类型（p210、p190、p230）区分，CML以p210为主。

2. 生物学行为

   • 慢性期：病程缓慢，中性粒细胞增殖为主，骨髓纤维化轻微。
   • 加速期/急变期：原始细胞增多，染色体异常（如+19、+8、ISO17q），预后显著恶化。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 慢性期：粒系细胞分化良好（以成熟粒细胞为主）。
   • 急变期：原始细胞分化差，形态异型性显著。

2. 分期

   • 慢性期：脾肿大、中性粒细胞增多，无 blasts（<10%）。
   • 加速期： blasts（10-19%）、血细胞减少、额外染色体异常。
   • 急变期： blasts ≥20% 或髓外浸润（如肝、脾）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 高龄（>60岁）、高白细胞计数（>150×10⁹/L）、晚期诊断（如直接进入加速期）。

2. 病理高危因素

   • 加速期特征（如 basophils >20%）、ABL激酶区突变（如T315I）、额外染色体异常（+17、+8、i(17q)）。

3. 复发与转移风险

   • 慢性期进展至急变期的5年风险约10-15%，急变期中位生存期<1年。

五、临床管理建议

• 监测：定期检测BCR-ABL转录水平（IS标准化）、染色体分析及ABL突变。
• 治疗原则：以酪氨酸激酶抑制剂（TKI）为基础（如伊马替尼、达沙替尼），需个体化选择药物。
• 急变期处理：可能需要化疗联合造血干细胞移植。

总结

慢性髓性白血病（BCR/ABL阳性）的核心特征是费城染色体易位导致的融合基因，其生物学行为呈现慢性进展至急性转化的模式。组织病理学结合分子检测（如BCR-ABL定量）是诊断和监测的关键。早期识别高危因素并启动精准治疗（如TKI）可显著改善预后。

参考文献

• Byrd JC, et al. NCCN Guidelines Version 2.2023 Chronic Myelogenous Leukemia.
• Cortes JE, et al. BCR-ABL1 kinase domain mutation testing and management in chronic myeloid leukemia. Blood. 2017.
• Kantarjian H, et al. Chronic Myeloid Leukemia: 2023 Update on Diagnosis, Therapy, and Monitoring. CA Cancer J Clin. 2023.