摘要
背景 心房颤动（AF）是缺血性中风的重要病因，但许多患者（尤其是隐源性中风患者）未确诊。植入式循环记录器（ILR）通过延长心脏监测时间可能有助于提高AF检出率并预防继发性中风。本研究比较ILR与标准疗法在检出AF和预防复发性中风方面的有效性。
方法 依据PRISMA声明，检索Web of Science、Scopus、Embase和PubMed截至2024年9月的文献。纳入比较ILR与常规疗法的观察性研究及随机对照试验（RCT），主要结局为AF检出、复发性中风和死亡率。采用随机效应模型计算合并风险比（HR）及其95%置信区间，并评估发表偏倚和异质性。
结果 纳入12项研究（4项RCT和8项队列研究）。ILR组AF检出率显著升高（HR=3.13，95%CI 1.97-4.97）。栓塞事件风险降低不显著（HR=0.81，95%CI 0.65-1.02），死亡率无变化（HR=1.01，95%CI 0.77-1.31）。亚组分析显示RCT检出率高于队列研究（p=0.035）。异质性显著但无明显发表偏倚。
结论 ILR通过显著提高中风及高风险患者的AF检出率，但未能有效降低继发性中风和死亡风险。需更大规模研究明确其长期疗效并优化患者选择。
PROSPERO注册号 CRD420251051946
已知研究进展
- 未确诊AF占缺血性中风的可观比例，但短期监测难以检出。
本研究新发现
- ILR组AF检出率是标准监测的3倍，但复发性中风和死亡率差异不显著。
对研究与政策的影响
- 需开展大型试验验证ILR指导抗凝治疗的临床获益，并完善患者筛选标准。
引言
中风是全球第二大神经系统永久性损伤和死亡原因。AF约占缺血性中风的20%，但约20-40%的缺血性中风和短暂性脑缺血发作（TIA）病因未明，称为隐源性中风。目前认为未确诊AF是其潜在病因之一。中风史患者新发AF与后续中风风险增加相关，而CHA2DS2-VASc评分是AF患者继发中风的重要危险因素。因此，对隐源性中风患者进行AF监测对预防复发至关重要。
近期假设认为，通过监测检出AF并启动抗凝治疗可降低复发性缺血性中风风险。但由于AF缺乏症状，短期心脏监测常漏诊。延长监测策略包括可植入心电监测仪（如ILR）和连续体外监测。
ILR是微型皮下植入设备，设计用于长期心电图（ECG）记录，尤其适用于隐源性中风患者。其持续监测心律的能力优于传统短时监测，可更早检出AF，从而快速启动抗凝治疗，降低复发风险。设备自动记录ECG数据，可捕获无症状AF等心律失常事件。
美国心脏协会/美国中风协会指南推荐连续心脏监测作为AF诊断和预防复发的策略。但监测时长的优化仍是主要挑战。近期研究显示，与短时监测相比，植入式监测器显著提高AF检出率。然而，其高成本和侵入性限制了应用，且对临床结局的影响尚不明确。本研究旨在比较ILR与常规护理在AF检出、死亡率降低和预防继发性中风的效果。
方法
研究设计
本研究遵循PRISMA声明（注册号：CRD420251051946），采用PICO框架：人群为AF患者；干预为ILR植入；对照为未干预或标准治疗；结局为中风发生率。
检索策略
检索Medline、Embase、Scopus和Web of Science截至2025年4月30日，并通过Google学术和引文追踪补充。检索词包括“implantable loop recorder”和“atrial fibrillation”相关主题词。
纳入标准
纳入所有评估ILR在AF中风预防价值的临床试验和观察性研究。排除个案报告、无对照组研究、动物研究、未报告中风结局及数据不足的研究。
数据筛选与提取
使用Endnote软件去重，两名研究者独立筛选标题/摘要并提取数据，包括研究设计、样本量、AF治疗方案、ILR设备类型、随访时长及结局指标（AF检出、栓塞事件、死亡率和大出血）。
偏倚评估
采用Cochrane RoB 2工具评估RCT偏倚风险，NHLBI工具评估观察性研究质量，并用GRADE方法评估证据等级。
统计分析
使用STATA 18.0进行分析，计算HR及其95%CI。采用随机效应模型进行荟萃分析，通过I²统计量和χ²检验评估异质性（p<0.1或I²>50%为显著异质性）。进行敏感性分析和meta回归探讨异质性来源。
结果
研究筛选
初检获得5,296篇文献，最终纳入12项研究（4项RCT和8项队列研究）。最早研究发表于2014年，其余发表于2019-2024年。总样本量72,846例，男性占47%，平均年龄59.53-75.64岁。ILR组14,249例（男性50.3%），对照组47,748例（男性46%）。随访时长12-60个月。
偏倚评估
NHLBI工具评估显示，8项队列研究总体偏倚风险低，1项偏高。RoB 2工具评估4项RCT中，3项因结局测量偏倚风险较高，1项因干预偏离存在"某些担忧"。
荟萃分析结果
ILR在AF检出中的效果
7项研究合并分析显示，ILR组AF检出率显著升高（HR=3.13，95%CI 1.97-4.97）。亚组分析显示RCT检出率（HR=4.45）高于队列研究（HR=1.98，p=0.035）。
ILR对栓塞事件的影响
ILR组栓塞风险降低不显著（HR=0.81，95%CI 0.65-1.02）。
ILR对死亡率的影响
两组死亡率无显著差异（HR=1.01，95%CI 0.77-1.31）。
敏感性分析
排除2项高风险AF研究后，AF检出率（HR=3.49）、栓塞事件（HR=0.86）和死亡率（HR=1.10）结果保持稳定，提示结论稳健。
发表偏倚
Egger检验显示AF（p=0.18）、死亡率（p=0.07）和栓塞事件（p=0.78）均无显著发表偏倚。
证据确定性
GRADE评估显示，ILR对AF检出和栓塞预防的证据等级为中等（因严重不精确），对死亡率影响证据等级为低（因异质性和严重不精确）。
讨论
本研究纳入8项队列研究和4项RCT，结果显示ILR组AF检出率是对照组的3.13倍，但未能改善中风管理或降低复发风险，且死亡率无差异。与既往研究相比，本研究同时纳入隐源性和非隐源性中风人群，并显示ILR虽显著提高检出率，但未转化为临床获益。
尽管ILR在AF检出中表现突出，其有效性在中风管理中的作用仍需验证。需更多RCT评估其对继发性中风预防的效果。此外，ILR的侵入性和高成本可能限制应用，且存在切口出血、感染等并发症风险。
与Ko等人RCT荟萃分析结果一致（OR=5.8），本研究同样显示ILR组栓塞风险降低不显著。而Huang等研究则显示ILR组复发性中风风险降低28%（RR=0.72）。
近期研究表明，智能手表等可穿戴设备可检测心房心律失常，如在先天性心脏病患者中，其检出率虽低于ILR（24% vs 48%），但无植入相关并发症。
结论
本研究发现ILR可将中风或高危人群的AF检出率提高3倍，但未显著降低栓塞事件或死亡率。其诊断优势强调了指导抗凝治疗的潜力，但需更大规模长期随访试验验证疗效、成本效益及患者选择标准。
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