摘要
背景
合并贫血或活动性出血的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者面临治疗困境。
病例摘要
一位61岁女性患者，既往有肺栓塞史，新发现肺部占位，表现为下壁STEMI、重度贫血（血红蛋白极低）和血流动力学不稳定。冠状动脉造影显示左心室后支和后降支血栓性闭塞。采用纯药物涂层球囊（DEB）策略完成血运重建。
讨论
本病例说明在合并心源性休克和高出血风险的STEMI患者中需个体化治疗。当无法进行长期抗血小板治疗时，DEB策略可作为有效替代方案。
核心结论
贫血患者的STEMI诊治存在重大挑战。平衡血栓与出血风险是STEMI管理的核心难点。在此临床情境下，DEB可作为活动性出血患者的支架植入替代方案。
就诊经过
61岁女性因持续3小时中心性胸痛由急救系统送至急诊。入院时心电图显示下壁导联ST段抬高，伴有间歇性Ⅲ度房室传导阻滞。患者血压60/40 mmHg，心率38次/分，颈静脉怒张。置入导管时即刻实验室检查显示血红蛋白6.3 g/dL（较1月前92 g/L显著下降）。
既往病史
3个月前确诊无诱因肺栓塞，初始采用阿哌沙班5mg bid治疗。因检测显示血栓负荷增加，改为治疗剂量低分子肝素（达肝素钠200 IU/kg皮下每日）。近期发现左上肺叶占位，正在评估恶性可能。
鉴别诊断
主要考虑：1型心肌梗死伴右心室梗死性休克（支持证据：下壁ST段抬高、Ⅲ度房室传导阻滞）；2型心肌梗死（可能因严重贫血导致供需失衡，但缺乏临床出血证据和颈静脉怒张不支持）；复发性肺栓塞（因既往病史和占位评估需要影像学排除）。
诊疗过程
床旁超声显示左心室射血分数轻度降低伴下壁运动异常、右心功能显著下降及少量心包积液。因持续血流动力学不稳定和高度怀疑冠状动脉急性闭塞，紧急行冠状动脉造影。经右桡动脉径路造影显示左冠状动脉系统中度病变，后降支和左心室后支血栓性闭塞。
治疗管理
患者因血流动力学不稳定予去甲肾上腺素支持。术前给予阿司匹林、氯吡格雷300mg口服（血红蛋白结果前已给药）和静脉普通肝素（100 IU/kg）。经桡动脉行左心室后支介入治疗，采用6-F Judkins Right 4指引导管和Balanced Middleweight导丝。因考虑潜在出血风险和抗凝/抗血小板治疗可能中断，选择纯DEB策略。
左心室后支予2.0mm半顺应性球囊预扩张。因血栓负荷重且多次扩张效果不佳，使用6-F Export抽吸导管（美敦力）手动血栓抽吸。重复抽吸成功恢复TIMI 3级血流。随后使用2.5mm半顺应性球囊行球囊血管成形术，最后应用2.5×15mm紫杉醇涂层DEB（Pantera Lux；百多力公司）。最终造影显示左心室后支TIMI 3级血流，无残余血栓或限流性夹层，ST段完全回落，症状缓解。因后降支持续闭塞但血管细小、无胸痛、ST段完全回落及避免影响左心室后支结果，未进一步尝试导丝通过。再灌注治疗后血流动力学立即改善，数小时后成功撤离去甲肾上腺素。
预后与随访
患者术后胸痛消失，ST段回落，转入心脏监护病房。输注2单位红细胞悬液后血红蛋白从6.3g/dL升至9.5g/dL。次日胃镜检查发现胃底和胃窦多发良性小溃疡（Forrest III类），开始泮托拉唑40mg bid治疗。建议12个月单抗血小板治疗（氯吡格雷）联合直接口服抗凝药（根据最新急性冠脉综合征指南）。同时处方质子泵抑制剂以降低胃肠道出血风险。无支架植入允许根据出血情况或肺部占位处理需要随时中断抗血小板治疗。
讨论
合并急性1型心肌梗死和重度贫血患者30天死亡率高达30%。此类患者常面临复杂的诊断和治疗困境，如本例中颈静脉怒张和右心功能不全（可能继发于近期肺栓塞）增加了胸痛病因和血流动力学不稳定的评估难度。这类患者需要在缺血和出血风险间取得平衡，采取个体化的多学科管理策略。
当前欧美急性冠脉综合征指南对高出血风险患者接受药物洗脱支架（DES）介入的推荐为：双联抗血小板治疗（DAPT）可缩短至1个月（IIb类推荐）。合并口服抗凝指征患者建议双通道抗栓治疗（直接口服抗凝药+氯吡格雷）至少12个月，特定病例可考虑6个月（IIb类推荐）。但活动性出血患者可能需要术后数日暂停抗栓治疗。由于主要介入获益来自及时恢复冠脉血流而非DES应用，DEB可成为替代选择，其优势在于无需永久金属植入，可能允许缩短或避免单药/双联抗血小板治疗，相比支架具有更低的血栓风险。另一替代方案是传统球囊血管成形术（POBA），但DEB通过药物释放可降低再狭窄率（POBA术后的主要顾虑）。但DEB成功应用依赖于充分病变准备（特别是充分预扩张，残余狭窄≤30%），否则增加急性血管闭塞风险。因此，病变准备不足时推荐补救性DES植入。关于STEMI应用DEB的证据极为有限，仅来自REVELATION试验（急性心肌梗死中紫杉醇涂层球囊与DES的比较）。该研究显示两组9个月平均血流储备分数无显著差异，临床结局相似。但研究纳入患者高度选择（仅成功病变准备者），补救支架植入率达18%，且样本量小（N=120）不足以评估临床结局。因此DEB应仅考虑用于出血风险灾难性增加的极高危患者。关于DEB术后DAPT/SAPT时长的现有推荐基于专家意见，本例建议12个月单药抗血小板联合抗凝治疗，可根据出血来源或肺部病变处理调整。
结论
本病例展示了活动性出血和近期血栓栓塞事件背景下STEMI管理的复杂诊断和治疗考量。准确及时的诊断需要超声心动图和血流动力学评估支持。对于多数急性冠脉综合征临床试验未覆盖的复杂患者，当前指南指导治疗可能不适用。DES标准治疗和长期DAPT可能不适用于活动性出血患者，而POBA会增加再狭窄风险。此时DEB可能成为可行替代方案。
缩写表
ACS=急性冠脉综合征
DAPT=双联抗血小板治疗
DEB=药物涂层球囊
DES=药物洗脱支架
MI=心肌梗死
PCI=经皮冠状动脉介入
PE=肺栓塞
PLV=左心室后支
POBA=传统球囊血管成形术
RV=右心室
SAPT=单药抗血小板治疗
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