急性心肌梗死并发症
经海莉·威拉西博士（英国皇家全科医学院院士）同行评审，科林·蒂迪医生（英国皇家全科医学院院士）于2024年12月30日更新
急性心肌梗死（AMI）死亡病例中，大部分由严重左心室功能障碍或其他机械性并发症导致。主要并发症包括：
- 缺血性（包括再灌注失败）：心绞痛、再梗死、梗死扩展
- 机械性：心力衰竭、心源性休克、二尖瓣功能不全、动脉瘤、心脏破裂
- 心律失常：房性或室性心律失常、窦房结/房室结功能障碍
- 血栓栓塞：中枢神经系统或外周动脉栓塞
- 炎症性：心包炎
- 心理社会并发症（包括抑郁）
缺血性并发症
再灌注治疗失败概率随经皮冠状动脉介入术（PCI）普及显著降低。研究发现，12-72小时接受原发PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，尽管晚期就诊患者心肌挽救量减少且梗死面积更大，但仍有相当比例患者获益。心肌钙蛋白检测心肌损伤较肌酸激酶（CK）、CK-MB同工酶和肌红蛋白更具敏感性及特异性。超声心动图或核素显像可诊断梗死扩展、再梗死或梗死后缺血。缺血症状患者应采用阿司匹林、肝素、硝酸酯类及β受体阻滞剂联合治疗，后续需行冠状动脉血运重建。
原发血管再闭塞
少数患者溶栓治疗后发生再闭塞，此类患者预后较差。糖尿病或既往心梗患者再梗死风险升高。
独立区域梗死（再发梗死）
初始事件24-48小时内诊断困难。多支冠状动脉病变在AMI患者中较常见。
梗死后心绞痛
心绞痛可发生于心梗后数小时至30天内。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及溶栓治疗患者发生率最高。
机械性并发症
左心室功能不全与心力衰竭
心梗后常见肺水肿。Killip分级系统评估心衰严重程度：
- I级：无啰音和第三心音
- II级：肺野50%以下啰音或第三心音
- III级：肺野50%以上啰音
- IV级：心源性休克
治疗方案包括氧气、利尿剂、ACE抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、静脉用硝酸酯（无低血压时），必要时静脉正性肌力药物。左心室射血分数≤0.4且合并糖尿病或心衰症状者应使用依普利酮（醛固酮拮抗剂），螺内酯可作为替代（注意不良反应）。重度心衰需监测血气，必要时持续气道正压通气或插管。经皮血运重建改善预后，主动脉内球囊反搏联合手术血运重建可显著降低死亡率，未接受血运重建者死亡率超70%。
室间隔破裂与游离壁破裂
危险因素包括：高龄、女性、非吸烟者、前壁梗死、入院Killip分级恶化、心率增快、初发心梗及高血压。术后室间隔缺损（VSD）发生率显著降低，但死亡率仍超90%。典型表现为左下胸骨缘新发全收缩期杂音伴血流动力学恶化。游离壁破裂致心包积血引发心包填塞，需急诊心包穿刺及手术。假性动脉瘤需手术干预，超声心动图诊断准确率达90%以上。
急性二尖瓣关闭不全
下后壁梗死最常见，可因乳头肌缺血/坏死/断裂所致。乳头肌断裂中位发生时间在溶栓治疗后13小时，需紧急二尖瓣置换术。超声心动图确诊后应积极药物治疗（如硝普钠），同时评估冠状动脉血运重建指征。
左心室动脉瘤
发生率2-15%，未接受再灌注治疗者风险高达10-30%。可表现为持续ST段抬高及反复心律失常。抗凝治疗适用于附壁血栓患者，难治性病例需行动脉瘤切除术。存活心肌区域血运重建可改善预后。
右心衰竭
下壁梗死中约50%合并右室梗死。典型表现为低血压伴颈静脉怒张，治疗需避免使用硝酸酯类及利尿剂，以补液及多巴酚丁胺为主。
左心室流出道梗阻
动态性流出道梗阻可由左室肥厚、低血容量等引发，表现为新发收缩期杂音伴心源性休克症状。治疗重点为扩容及增加后负荷，避免使用正性肌力药物。
心律失常
致命性心律失常（室颤、完全性房室传导阻滞）可能导致猝死，存活者1年内心源性死亡风险最高。治疗遵循复苏指南：
- 室颤：立即除颤
- 药物难治性室速：静脉胺碘酮
- 症状性心动过缓：阿托品及经皮起搏
- 房颤：抗凝治疗（CHADS2评分指导）
血栓栓塞并发症
左心室附壁血栓发生率20-60%（大面积前壁梗死），需使用华法林抗凝。预防性低分子肝素联合弹力袜可降低深静脉血栓风险。
心包炎
前壁梗死后发生率约10%，表现为心前区疼痛伴心包摩擦音。ECG显示广泛ST段抬高，治疗采用抗炎药物。Dressler综合征发生率1-3%，典型表现为心梗后2-5周发热伴胸痛，激素治疗有效。
抑郁障碍
约20%心梗患者出现显著抑郁，影响预后并增加自杀风险。
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